[上接《反复急性/亚急性支架内血栓形成(2) 延迟PCI做不做？何时做？ 》]

本病例存在哪些问题？

首都医科大学附属北京同仁医院 卢长林

PCI后血栓高风险究因

　　有报告提示，PCI术后24 h内急性支架内血栓形成发生率为0.8%，4周内亚急性血栓发生率为0.9%~19%，术后1年晚期支架内血栓致再发心梗或死亡风险升高16%。

　　PCI术后血栓高风险的主要原因包括以下几方面：①急性冠脉综合征（ACS）患者常并存 、血脂异常、吸烟等易栓高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态，溶栓治疗加重了此过程；②PCI高压扩张使冠脉斑块破裂、内皮完整性破坏，组织因子活化，启动凝血过程，导致局部或支架内血栓形成；③支架金属表面生物相容性降低，易诱发支架内血栓形成。药物洗脱支架（DES）较裸金属支架（BMS）置入术后的内皮愈合速度减慢，早期血栓风险更高。因此，高危患者应给予足够的抗栓治疗。

本病例处理失当简析

　　该例患者术后发生反复支架内血栓形成，多重抗血小板和抗凝疗效不佳，其原因可归纳如下。

　　支架选择不当、支架贴壁不良和管壁快速弹性回缩-支架扩张压力过大及支架重叠技术等与术者操作技术相关。另外，术者没有考虑到病变钙化特点，盲目进行后扩张，是反复血栓的另一重要原因。

　　同时，抗血小板药物（主要是氯吡格雷）抵抗或使用不足也可能是重要原因之一。

　　须注意，并不推荐同时对非梗死相关血管（右冠脉）进行PCI，这一操作可能增加患者死亡率。其可能原因是，多冠脉血管介入激惹和纤溶酶活性增高，血小板持续激活，最终导致支架内反复血栓形成。

　　另一增加患者死亡率的因素亦不容忽视，即多重抗栓治疗带来的出血高风险，同时多重抗栓治疗患者依从性极差，终止和不规律的药物使用使临床疗效大打折扣。

哪些环节可“阻击”血栓？

河北医科大学第二医院 傅向华

加强血栓高危患者识别和评价

　　本例患者处于急性心梗亚急性期，有高血压、高脂血症、 及吸烟等多项危险因素，经皮冠脉介入治疗（PCI）前不仅要对冠脉病变行SYNTAX评分明确血运重建策略，更应重视患者对抗栓治疗的反应，对其凝血状态及全身情况进行评估。特别是在患者发生亚急性支架内血栓形成后，应重点评估患者对抗栓治疗的反应，是否同时使用了可能影响抗栓效果的其他药物，是否有潜在高凝倾向，以选择合理治疗策略。

重视PCI继发反弹性高凝血栓倾向

　　介入过程本身可导致机械性局部动脉损伤，致血小板黏附、聚集和激活，并激活了内、外源性凝血途径。可以说，支架置入区域就是“血栓易发区域”。另外，应高度重视抗栓本身所致患者自身反弹性高凝血栓倾向。特别是在该患者每次发病均于停用替罗非班后发生，提示该患者本身具有高凝易栓倾向。此时突然停用替罗非班更易促发高凝反弹，诱发和恶化急性支架内血栓形成。

　　因此，结合患者用药情况和药物达到有效血药浓度所需时间，在逐渐减少替罗非班用量的同时，预先加大氯吡格雷剂量，防止血小板反跳性激活和聚集，保持替罗非班停用后抗栓治疗的有效性和持续性。

围术期药物治疗：个体化选择、及时监测

　　该患者在应用常规剂量双联抗血小板药物治疗下仍反复发生血栓事件，提示患者对抗血小板药物存在低反应性（抵抗）。对于此类患者，加用其他抗血小板药物（替罗非班、西洛他唑等），并将氯吡格雷维持剂量加倍（150 mg/d），有助于加强抗血小板治疗效果。对抗栓治疗进行监测是保证疗效、预防出血并发症的保障，临床应高度重视对治疗效果的监测和评价。

　　冠脉介入治疗的成功涉及术前评估、术中介入策略选择和术后合理用药，只有全面掌握患者全身状态和疾病特征，选择合理介入策略，采用个体化治疗并进行细致的随访，才能使患者真正从治疗中获益。

PCI技术与策略：影响血栓风险

　　早期（急性/亚急性）支架内血栓形成多与技术因素有关，包括支架扩张不充分、显著血管残余狭窄、支架覆盖不完全或贴壁不良等。但该病例在支架置入后进行了后扩张，此时血液的高凝状态可能是导致支架内血栓形成的主要原因。在此情况下，仅处理血栓、恢复正常血流即可，治疗上以强化抗栓为主，全面评估并合理选择介入治疗、外科手术和药物治疗等，不需常规置入支架。应避免盲目反复置入支架导致冠脉内皮化不全，成为潜在支架内晚期血栓形成的风险，“支架加支架等于血栓加血栓”。如须置入支架，应首选裸金属支架，避免支架置入区域内皮化不全构成支架内血栓形成的基础。

　　左主干（LM）远端狭窄的血流动力学障碍（压力递减）也是造成前降支（LAD）重复发生支架内血栓的重要因素。LM远端狭窄可能对LAD造成显著的血流动力学影响，其明显的压力递减可减慢LAD血流速度，加重LAD远端血流淤滞，诱发或加重支架内血栓形成。对于该病例中出现的情况，采用血流储备分数（FFR）对LM病变进行功能学评价，若采用外科手术或介入治疗一并处理，可能有助于整体PCI手术策略的选择。

　　须注意，尤其是对此类有高凝易栓倾向的患者，在原因不明的情况下，过于积极地处理非梗死相关动脉（右冠脉）病变，一旦发生右冠脉支架内血栓形成可能致死。

治疗策略选择须谨慎

中国医学科学院阜外心血管病医院 颜红兵

病例分析

　　该病例操作并不复杂，但治疗策略须认真考虑，实践中不少见，很有教育意义。

　　分析病例可发现：①PCI术前临床资料提示前壁有大量存活心肌，患者有心绞痛症状，故有PCI指征；②PCI重点是处理好左前降支血栓性病变，预防无复流发生，而本例首次PCI操作太复杂，未对血栓性病变作针对性处理。③首次PCI后急性支架内血栓形成的可能原因包括操作导致夹层、支架大小选择不当和患者对双联抗血小板治疗反应低下等；④二次急诊介入治疗应首先使用抽吸导管抽吸，然后用IVUS评估首次置入支架的结果，寻找急性支架内血栓形成原因；⑤除非首次PCI时发生支架相关夹层，否则二次急诊介入治疗时再次置入支架应慎重，尤其是同次处理非梗死相关动脉（右冠脉）是十分危险的做法；⑥对非手术因素导致急性或亚急性支架血栓形成的患者，二次急诊介入治疗后要考虑3联抗血小板治疗（加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂），氯吡格雷须终生用药；⑦发生急性或亚急性支架内血栓形成者，二次支架血栓形成可能性大大增加，故应考虑外科手术；⑧对此类高血栓负荷患者，最好使用同种支架，而本例前后使用了2类4种6个支架，可能导致支架血栓形成风险增加。

临床建议

　　①首次PCI术中应用抽吸导管，尽可能抽吸左前降支血栓，旨在清除血栓和斑块物质，清除或减少病变局部炎性介质，减少无复流和支架内血栓发生；②经抽吸导管缓慢注入GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、硝酸甘油、腺苷或钙拮抗剂，旨在保护心肌灌注，正确评估左前降支管腔大小；③直接置入支架，旨在减少病变血管壁斑块物质脱落，减少无复流发生；④必要时才行预扩张和（或）后扩张，旨在减少病变血管壁斑块物质脱落，减少无复流发生；⑤PCI术后予3联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）治疗；⑥第二次PCI术后1周后再处理右冠脉远段病变，以降低PCI术自身风险。