哪些环节可“阻击”血栓？
本例患者处于急性心梗亚急性期，有高血压、高脂血症、188bet在线平台网址 及吸烟等多项危险因素，经皮冠脉介入治疗（PCI）前不仅要对冠脉病变行SYNTAX评分明确血运重建策略，更应重视患者对抗栓治疗的反应，对其凝血状态及全身情况进行评估。特别是在患者发生亚急性支架内血栓形成后，应重点评估患者对抗栓治疗的反应，是否同时使用了可能影响抗栓效果的其他药物，是否有潜在高凝倾向，以选择合理治疗策略。
加强血栓高危患者识别和评价
本例患者处于急性心梗亚急性期，有高血压、高脂血症、188bet在线平台网址 及吸烟等多项危险因素，经皮冠脉介入治疗（PCI）前不仅要对冠脉病变行SYNTAX评分明确血运重建策略，更应重视患者对抗栓治疗的反应，对其凝血状态及全身情况进行评估。特别是在患者发生亚急性支架内血栓形成后，应重点评估患者对抗栓治疗的反应，是否同时使用了可能影响抗栓效果的其他药物，是否有潜在高凝倾向，以选择合理治疗策略。
重视PCI继发反弹性高凝血栓倾向
介入过程本身可导致机械性局部动脉损伤，致血小板黏附、聚集和激活，并激活了内、外源性凝血途径。可以说，支架置入区域就是“血栓易发区域”。另外，应高度重视抗栓本身所致患者自身反弹性高凝血栓倾向。特别是在该患者每次发病均于停用替罗非班后发生，提示该患者本身具有高凝易栓倾向。此时突然停用替罗非班更易促发高凝反弹，诱发和恶化急性支架内血栓形成。
因此，结合患者用药情况和药物达到有效血药浓度所需时间，在逐渐减少替罗非班用量的同时，预先加大氯吡格雷剂量，防止血小板反跳性激活和聚集，保持替罗非班停用后抗栓治疗的有效性和持续性。
PCI技术与策略：影响血栓风险
早期（急性/亚急性）支架内血栓形成多与技术因素有关，包括支架扩张不充分、显著血管残余狭窄、支架覆盖不完全或贴壁不良等。但该病例在支架置入后进行了后扩张，此时血液的高凝状态可能是导致支架内血栓形成的主要原因。在此情况下，仅处理血栓、恢复正常血流即可，治疗上以强化抗栓为主，全面评估并合理选择介入治疗、外科手术和药物治疗等，不需常规置入支架。应避免盲目反复置入支架导致冠脉内皮化不全，成为潜在支架内晚期血栓形成的风险，“支架加支架等于血栓加血栓”。如须置入支架，应首选裸金属支架，避免支架置入区域内皮化不全构成支架内血栓形成的基础。
左主干（LM）远端狭窄的血流动力学障碍（压力递减）也是造成前降支（LAD）重复发生支架内血栓的重要因素。LM远端狭窄可能对LAD造成显著的血流动力学影响，其明显的压力递减可减慢LAD血流速度，加重LAD远端血流淤滞，诱发或加重支架内血栓形成。对于该病例中出现的情况，采用血流储备分数（FFR）对LM病变进行功能学评价，若采用外科手术或介入治疗一并处理，可能有助于整体PCI手术策略的选择。
须注意，尤其是对此类有高凝易栓倾向的患者，在原因不明的情况下，过于积极地处理非梗死相关动脉（右冠脉）病变，一旦发生右冠脉支架内血栓形成可能致死。
围术期药物治疗：个体化选择、及时监测
该患者在应用常规剂量双联抗血小板药物治疗下仍反复发生血栓事件，提示患者对抗血小板药物存在低反应性（抵抗）。对于此类患者，加用其他抗血小板药物（替罗非班、西洛他唑等），并将氯吡格雷维持剂量加倍（150 mg/d），有助于加强抗血小板治疗效果。对抗栓治疗进行监测是保证疗效、预防出血并发症的保障，临床应高度重视对治疗效果的监测和评价。
冠脉介入治疗的成功涉及术前评估、术中介入策略选择和术后合理用药，只有全面掌握患者全身状态和疾病特征，选择合理介入策略，采用个体化治疗并进行细致的随访，才能使患者真正从治疗中获益。
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