对特殊病变，应“随机应变”
心梗患者支架置入术后出现急性/亚急性支架内血栓形成的原因主要包括，支架贴壁不良造成其周边形成局部小夹层等操作问题，患者的病变属于高致凝状态病变等患者因素，或患者存在抗血小板药物抵抗。
析病因：特殊病变导致临床事件
心梗患者支架置入术后出现急性/亚急性支架内血栓形成的原因主要包括，支架贴壁不良造成其周边形成局部小夹层等操作问题，患者的病变属于高致凝状态病变等患者因素，或患者存在抗血小板药物抵抗。
该患者3次出现急性/亚急性支架内血栓形成，从技术角度讲，术者操作规范并无问题。患者3次血栓形成均与停用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有关，提示抗血小板药物使用不足，患者可能存在抗血小板药物抵抗。
然而，第二次PCI在右冠脉亦置入1枚支架，假设患者完全因抗血小板药物抵抗而频发支架内血栓形成，理论上右冠脉亦应形成支架内血栓，但未发生，提示患者前降支病变非常特殊，其特殊性是造成血栓反复形成最重要的原因。
前降支病变特殊性表现在病变组成成分、形态和部位。此处病变是一个高聚集性斑块，斑块破裂后不仅暴露了内膜下组织，同时斑块内还有高度致凝物质，对此种有高度致凝倾向的病变，支架置入术后至少需予3种抗血小板药。此病变是一个弯曲性病变，尽管行PCI时观察支架贴壁很好，但数小时或数天后可能出现贴壁不良。
须注意，首次血栓形成考虑与抗血小板药使用不足相关，应增强抗血小板力度。再次PCI不应急于置入右冠脉支架，此时并不明确患者是否存在氯吡格雷抵抗，如存在，后续出现2支血管同时闭塞则非常危险。一般来讲，应在首次处理病变1~2个月后，如未出现其他临床情况，再考虑解决其他血管病变。
话预防：医生操作是关键
急性心梗患者不同冠脉病变致凝倾向不同，术前暂无很好的办法对其进行准确评估或对栓塞事件进行预防。医生须在处理过程中注意对患者临床事件的判断，一旦怀疑是具有高凝倾向的病变，应加强抗凝和抗血小板力度，避免事件再次发生。
与晚期/极晚期支架内血栓形成相比，急性/亚急性支架内血栓形成似乎更有可能被有效预防。医生在介入操作过程中须十分谨慎，避免因不仔细导致冠脉部分撕裂未覆盖或支架贴壁不良。
如遇病变严重钙化等支架不能很好贴壁的情况，如一定要行PCI，应在具备更完善设备条件下完成操作，如旋磨、支架后扩张、扩张后再用血管内超声检查支架是否贴壁良好等，尽最大努力减少特殊病变急性和亚急性血栓形成。
另外，对于具有高凝倾向的患者，如188bet在线平台网址 、肾功能不全等，血栓形成可能性较大，操作须更谨慎。
谈期望：血小板功能检测待完善
目前临床并未将血小板功能检测列为常规，其准确性和实用性尚存很大不足。笔者认为，目前尚无很好的血小板功能检测手段，虽然血栓弹力图也可显示患者服用阿司匹林和氯吡格雷后对血小板的抑制作用，但其结果并不十分可靠，血栓形成不仅与血小板抑制率相关，还取决于斑块成分，及支架置入情况等多方面因素。
相信未来会有一些新方法，如通过检测患者基因多态性来判断其是否对氯吡格雷敏感等，以更好地指导实践。
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