病例·PCI？三思而行

　　思考1·分析MLA与FFR相关性，重新审视IVUS诊断标准

　　目前，IVUS测得MLA＜4 mm2常作为预测FFR＜0.75的最佳界值，并作为指导PCI的标准，但其不适用于直径＜3 mm的血管，近来研究提示其在直径＞3 mm血管中价值亦遭挑战。

　　直径＜3 mm的血管，4 mm2标准过大

　　目前研究结果均提示，在不同大小的冠脉中，预测FFR＜0.75的MLA不同。4 mm2的标准仅适用于直径＞3 mm的冠脉，对于直径＜3 mm的小血管，MLA值远低于4 mm2的标准。

　　本-多尔（Ben-Dor）等对84例患者的92处临界病变（管腔直径＞2.5 mm）进行分析发现，MLA＜2.8 mm2是预测FFR＜0.75的最好指标（敏感性为79.7%，特异性为80.3%）；MLA＜3.2 mm2是预测FFR＜0.80的最好指标（敏感性为69.2%，特异性为68.3%）。当病变血管参考直径分别为2.5~3.0 mm、3.0~3.5 mm和3.5 mm以上时，预测FFR＜0.75的最佳MLA分别为2.6 mm2、2.8 mm2和3.7 mm2。

　　李（Lee）等的一项研究纳入97例患者，结果显示，在平均参考血管直径为2.72 mm的小冠脉中，预测FFR＜0.75的最佳MLA为2.0 mm2（敏感性为82.35%，特异性为80.77%）。

　　直径＞3 mm的血管，4 mm2标准亦受质疑

　　对于本文所述病例，我们不禁质疑，对于直径＞3 mm的冠脉，以MLA＜4 mm2作为PCI标准是否仍过大？

　　朴（Park）等人最近的一项研究结果对4 mm2的标准提出了进一步挑战。研究结果显示，预测FFR＜0.80的最佳MLA为2.4 mm2，敏感性为90%，阴性预测值为96%。在入选的236例存在临界病变的患者中，117例MLA＞2.4 mm2，其中112例FFR＞0.80，仅5例FFR＜0.80；但在119例MLA＜2.4 mm2的患者中，75例FFR≥0.80，特异性仅为60%。

　　斑块负荷及病变长度等也可决定FFR

　　虽然MLA预测FFR最常用，但众多研究证实，IVUS测得斑块负荷及病变长度等也可决定FFR。

　　Park等的研究显示，斑块负荷≥78.7%预测FFR＜0.80的敏感性为69%，特异性为72%，阴性预测值为90%；病变长度≥3.1 mm预测FFR＜0.80的敏感性为84%，特异性为63%，阴性预测值为94%。

　　思考2·IVUS与FFR优势互补，指导PCI正确决策

　　若要合理置入支架，应联用IVUS与FFR。我们建议，决定是否对病变行PCI处理，依据FFR；评价PCI效果以达最佳化，依据IVUS。

　　IVUS

　　优势

　　●可精确测定血管直径、最小管腔面积等，并能评估斑块成分和大小等，从而更精确地判断CAG所示临界病变狭窄程度和斑块性质。

　　●能提示支架膨胀和支架贴壁等影响PCI预后的重要信息。

　　局限

　　●无法评价狭窄病变对冠脉的生理影响。

　　FFR

　　优势

　　●首个评价狭窄病变对血管功能影响指标，可指导临界、分叉、左主干和弥漫病变等的PCI治疗。

　　●研究证实，对于CAG所示临界病变，若术前FFR＞0.75，提示无心肌缺血表现，推迟PCI非常安全；DEFER研究证实，对于FFR＞0.75的临界病变，推迟PCI后5年随访结果显示心源性死亡率＜1%/年。

　　局限

　　●左室肥厚患者对药物充血反应欠佳，FFR可能被高估，因此FFR＞0.75时不能排除心肌缺血可能性。

　　●仅能评价心外膜冠脉狭窄病变，不能准确评价微血管系统，故对存在左室肥厚、微血管病、弥漫病变或既往心肌梗死的患者，常不能准确评估病变严重性。

　　联合应用IVUS与FFR，合理制定PCI决策

　　纳姆（Nam）等的研究纳入167例临界病变患者，结果显示，IVUS组绝大多数患者最终接受了PCI，与FFR组相比，血运重建率显著较高（91.5%对33.7%），但主要不良心脏事件无显著差异（3.2%对3.6%），这提示IVUS指导PCI会增加支架置入数目，而并未改善患者预后，这似乎证实了大多数介入医生熟悉的一句话——“若想置入支架，做IVUS；若想药物治疗，做FFR”。但也许我们可以说：“若想合理置入支架，联合IVUS与FFR”。

　　目前尚无随机、对照研究评估IVUS与FFR孰优孰劣，但我们应清楚地认识到，两者分别提供解剖和功能精确信息，并非竞争而为互补关系。我们建议在行PCI时，决定是否处理病变，依据FFR；评价PCI效果以达最佳化，依据IVUS。[下接《功能性冠脉介入治疗：开启新篇》（下） ]