[上接《功能性冠脉介入治疗：开启新篇》（上）]

　　转变·功能学PCI新方向

　　功能学PCI：仅对缺血性狭窄病变行PCI

　　在本文所述病例中，患者右冠状动脉（冠脉）近中段狭窄85%，但一系列检查均提示此病变未导致心肌缺血。FAME研究是首项大规模评估多支血管病变患者接受血流储备分数（FFR）指导下经皮冠状动脉介入术（PCI）获益情况的随机对照研究，结果显示，在狭窄程度为50%~70%的临界病变中，65%并不引起心肌缺血，即使在狭窄程度达71%~90%的严重狭窄病变中，亦有20%并无心肌缺血证据。

　　因此，目前有专家提出功能学PCI的概念，指根据血管功能性检查结果，确定冠脉造影（CAG）所示狭窄病变是否引起心肌缺血，仅针对引起心肌缺血的病变行PCI，对非缺血性狭窄病变进行药物干预。

　　观念转变：功能学指导非缺血性狭窄病变治疗决策

　　数项研究均已证实，对于不引起心肌缺血的临界病变，推迟PCI，随访期间患者心脏事件发生率较低。

　　入选患者均为临界病变的DEFER研究5年随访结果显示，与FFR≤0.75的对照组相比，FFR≥0.75的推迟治疗（药物治疗）组与PCI组患者无事件生存率较高（两组间无显著差异），心源性死亡及心肌梗死复合终点发生率显著较低（图1）。

　　对于存在多支血管病变的患者，FFR指导的PCI同样可降低事件发生率。多中心、前瞻性FAME研究纳入1005例多支血管病变患者，将其分入CAG指导的PCI组（CAG-PCI）和FFR指导的PCI组（FFR-PCI），FFR-PCI组患者仅FFR＜0.80时才考虑PCI。随访1年结果显示，与CAG-PCI组相比，FFR-PCI组患者主要不良心脏事件（MACE）发生率较低（图2）；FFR-PCI可降低患者死亡率和心脏猝死率达35%；同时，FFR-PCI组患者支架置入数量、对比剂应用和住院费用明显较少，住院时间明显较短。

　　FAME研究结果让介入医生进行思考，并发生了观念转变，让我们逐渐认识到，对引起缺血的狭窄病变进行再血管化可改善患者症状及预后，对不会引起缺血的病变进行再血管化并不使患者获益，还将增加支架内血栓和再狭窄等风险，继而增加患者死亡、心肌梗死和再次血运重建风险。

　　■作者后记

　　谈稳定性冠心病“合理”的介入治疗

　　北京大学人民医院 刘健

　　合理治疗稳定性冠心病，临床医生需要对患者多方面信息作综合评估。

　　强调问诊 问病史是医生接诊患者的必经流程，但每位医生问诊程度却不尽相同。对心绞痛症状及冠心病各种危险因素（如吸烟、家族史、188bet在线平台网址 史等）的详细询问，对评估患者病情非常重要。

　　重视无创检查 对疑似冠心病的胸痛患者，心电图（特别是胸痛症状发作时的心电图）有时也会带来重要临床启示。

　　●对于症状不典型、危险因素少、心电图检查不支持冠心病或心肌缺血的患者，一般不主张行CAG或介入治疗。

　　●可通过冠脉CT等检查了解患者冠脉解剖情况，但正如本文病例所示，并非具有一定狭窄的病变即需要进行PCI。

　　●功能学检查明确心肌缺血证据是重要环节。若从患者静息状态心电图上未能捕捉到心肌缺血的有力证据，则需要进一步功能学检查以明确是否存在心肌缺血。我们首先推荐一些无创性功能学检查，如平板运动试验、超声心动图负荷试验、核素心肌灌注显像等。其中，平板运动试验临床使用率偏低，究其原因，医生对此项检查的认识尚存在一定误区：①不少医生高估了平板运动试验风险，事实上，运动试验有很好的安全性记录，其危险性取决于受试者的临床特征。运动试验心肌梗死和死亡发生率为0~0.005%。近期几项研究表明，运动中或运动后需要住院风险≤0.2%，心肌梗死风险约0.04%，猝死风险约0.01%。②不少医生也在一定程度上低估了运动负荷试验的价值。除对年龄＜50岁、无危险因素的年轻女性，平板运动试验阳性预测值较低外，对其他人群的预测价值不可被低估。

　　无创检查难判断，再考虑有创检查 对于一系列无创检查后仍无法判断的患者，可考虑进行有创功能学检查[如冠状动脉血流储备（CFR）/FFR等]，如明确存在心肌缺血证据，再考虑PCI。对于FFR介于0.75~0.80（“灰带”）的患者，须根据其病史、症状及其他检查结果综合评估，以明确是否需要行PCI。

　　充分认识改善生活方式和强化药物治疗的价值 支架置入仅改变冠脉的解剖结构，若想从根本上治疗冠心病，仍需依赖生活方式改变并进行规范强化药物治疗。

　　总之，对于稳定性冠心病患者，我们有理由相信，最佳的治疗策略应为：结合CAG提供的解剖学信息和FFR提示的心肌缺血证据，针对引起心肌缺血的病变行PCI，以缓解患者心绞痛症状，改善患者生活质量及远期预后；对于CAG存在狭窄，而不存在引起心肌缺血的功能学证据的病变，应给予最优化的药物治疗。[6330601]

　　更多专家观点

　　严格把握PCI适应证

　　北京友谊医院顾复生教授 强调，对于多数轻度心绞痛患者，应优先考虑优化药物治疗，如仍不能控制心肌缺血发作可考虑介入治疗，不推荐常规介入治疗。

　　顾教授谈及1例55岁男性患者，有轻微心绞痛发作，临床情况稳定，CAG检查提示前降支约70%狭窄，当地医院予支架置入治疗。患者于术后出现支架内亚急性血栓，进而发展为急性广泛前壁心梗，最终死于多脏器衰竭。

　　该病例值得临床医生思考，尽管CAG提示患者前降支存在70%狭窄病变，但患者症状并不严重，且无明确心肌缺血证据，未接受规范药物治疗，是否可考虑先行积极药物治疗，如症状继续加重可考虑PCI。

　　介入治疗在改善患者生活质量的同时，也伴随一系列风险与新临床情况发生，临床医生应严格把握其适应证。（北京友谊医院 孙志军 整理）

　　功能学检查不可回避

　　哈佛大学医学院布朗沃德（Braunwald）教授认为，对于冠心病诊断，病史采集最重要。一旦认为患者有稳定性冠心病，最重要的检查是运动平板试验和核素心肌灌注显像，这对决定患者是否还须接受CAG非常有帮助。如结果提示为低危，他主张行优化药物治疗；如为高危，应行CAG检查。

　　对接受药物治疗的患者，生活方式管理十分重要，与戒烟及服用阿司匹林、他汀及抗心绞痛药物效果相当。他最常用的方案是硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙拮抗剂和雷诺嗪。多数患者接受规范药物治疗后心绞痛症状被成功控制，尤其是减重并注意饮食健康后，效果更明显。                                   （姚瑶 整理）