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　　对于稳定性冠心病，即在近3个月内劳力性心绞痛发作诱因、持续时间、强度及缓解因素无明显变化的冠心病患者，是否应进行积极的经皮冠脉介入（PCI）治疗？血运重建和强化药物治疗临床转归评价研究（COURAGE）无疑是探讨稳定性心绞痛治疗策略中里程碑式的研究，其结果提示，对于稳定性冠心病患者，在给予优化、强化内科药物治疗情况下，进一步冠脉介入治疗并不能带来显著益处。众所周知，COURAGE研究纳入人群是经过高度选择的稳定性冠心病患者，其结果不一定适用于所有稳定性冠心病患者，但其结果至少提示，相当一部分稳定性冠心病患者在积极生活方式干预和药物治疗下，并不需要进行冠脉介入治疗。然而，也有多项证据显示，即使PCI较单纯药物治疗并未显著降低患者死亡率，其生活质量还是明显提高。究竟哪些稳定性冠心病患者需要给予介入治疗，针对此类患者如何选择最佳治疗方案，成为临床医生所共同面对的问题。

　　冠脉造影前，您详细问诊了吗？

　　“认真问病史，很多冠脉造影是可避免的”

　　作为目前公认的冠心病诊断“金标准”，冠脉造影检查备受心内科医生青睐，其应用相当广泛，然而，是否存在即合理？

　　北京协和医院严晓伟教授认为，在临床实践中，如医生能够更加认真地询问病史、进行体格检查并仔细分析，很多冠脉造影检查是可以避免的。

　　严教授指出，对于主诉为胸痛的患者，应进一步询问其疼痛的诱因（与运动、呼吸、体位变化的关系）、性质、程度、持续时间及缓解方式等，并结合患者的年龄、性别、所合并的心血管危险因素等进行综合分析，作好鉴别诊断。不能仅因为患者有胸痛的症状，或心电图存在ST-T改变，就推荐患者进行冠脉造影检查。

　　同时，严教授还指出了因医生不认真询问病史而盲目进行冠脉造影检查的另一弊端。他谈到，随着年龄的增加，很大一部分老年人的冠状动脉可能存在斑块，在造影检查时可能有阳性发现（存在50%~70%的狭窄）。事实上，这个狭窄并不一定有血流动力学意义，患者的疼痛也不一定由此引起。在临床实践中通过仔细询问病史和进行体格检查即能排除心绞痛诊断的胸痛患者，盲目进行冠脉造影，因为存在类似的血管狭窄而置入支架，显然是不合理的。

　　冠状动脉狭窄时心肌氧供与氧耗的失平衡所伴随的症状是诊断冠心病的重要临床依据，尽管一些老年患者的症状可能不典型，但临床医生绝不应仅依靠冠脉影像学证据来决定患者的临床诊断。重要的是，医生须对患者的情况进行综合、严格地筛选和评估，把真正需要接受冠脉造影检查的患者送入导管室。

　　遵循普遍原则，尊重个体需求

　　“在改善患者生活质量方面，PCI存在优势”

　　根据COURAGE研究结果，是否稳定性冠心病患者就不需要进行PCI治疗了呢？

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授认为，尽管COURAGE研究提示在给予优化、强化内科药物治疗下，相当一部分患者并不需要进行介入治疗，但在为个体患者选择治疗方案时，要根据患者的病变情况及患者的实际需求等进行综合评价，以指导临床策略的选择。

　　沈教授认为，稳定性冠心病患者的治疗目标可分为2个方面，即①改善预后，降低心肌梗死和死亡事件；②提高患者生活质量。

　　他认为，无论是药物治疗还是非药物治疗，能够改善患者预后的疗法应首先被采纳。其次，减少稳定性冠心病患者心绞痛发作次数，使其运动耐受能力增强的疗法也应积极考虑。

　　在药物治疗中，部分药物能够改善患者预后，但部分药物仅是缓解患者的症状。介入治疗本身即是一种积极主动的治疗方式，通过冠脉造影可使医生有能力针对患者病变血管的情况进行治疗。在更迅速有效地改善患者生活质量方面，介入治疗有一定优势。然而，介入治疗同时也伴随支架内再狭窄、抗栓药物长期使用等相关问题。

　　用了药≠“优化”药物治疗

　　“优化药物治疗是指把应该使用的药物用到位”

　　严晓伟教授在谈及国内稳定性冠心病的药物治疗现状时说道，优化药物治疗是指把应该使用的药物用到位，对高血压和高脂血症患者应使血压和胆固醇水平达标。而临床实践中大多数患者所接受的药物治疗与优化药物治疗的要求相去甚远。

　　国内一些调查的结果也不尽如人意，门诊高血压患者血压达标率仅31%，血糖的控制也较差。临床医生应努力改善现状，而不应回避问题，不加选择地推荐患者进行介入治疗。实际上，相当一部分稳定性冠心病患者在接受优化药物治疗后，心绞痛症状可得到有效控制，而不必进行介入治疗。这些是值得每一位临床医生思考的问题。

　　严教授指出，目前药物治疗不足主要表现在以下几方面。

　　改善生活方式 医生对监督患者改变生活方式（如戒烟、运动等）的宣教还远远不够。如很多患者在罹患心肌梗死后能够戒烟成功，但稳定性冠心病患者常不能成功戒烟。

　　抗血小板治疗 阿司匹林(75～150 mg/d)是稳定性冠心病患者抗血小板治疗的常规用药，在有消化道出血、溃疡病史的患者中，应与质子泵抑制剂合用，同时根治幽门螺旋杆菌。对于阿司匹林不能耐受的患者，应考虑使用氯吡格雷75 mg/d。

　　他汀类药物 在国内临床实践中，他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的达标率还很低。国内相关流行病学调查结果显示，越高危的患者他汀类药物应用的越不充分，中危、高危和极高危患者LDL-C的达标率分别为78%、53%和38%。

　　β受体阻滞剂 β受体阻滞剂不仅可以缓解心绞痛症状，还能改善患者预后。但国内β受体阻滞剂的使用剂量存在明显不足。事实上，使用β受体阻滞剂对冠心病患者进行治疗，将其心率维持在60~70次/分，方可发挥其良好的抗交感作用，减少心律失常的发生及心绞痛的发作，改善患者长期预后。一些医生过度担心药物对心率、血压、代谢方面的作用，是导致用量不足的主要原因。

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 对于冠心病患者中ACEI和ARB的使用，以往曾存在争论，争议主要集中在低危患者。在低危患者中，其疗效并非十分确切，ACEI事件预防试验（PEACE）也并未发现低危患者可从ACEI治疗中获益。事实上，相当一部分稳定性冠心病患者（如合并高血压、188bet在线平台网址 、左室收缩功能不全等）都需要接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂治疗，现在的指南也推荐对中高危冠心病患者给予ACEI或ARB治疗（I/A）。