首都医科大学附属北京安贞医院心外科和心内科医师长期保持良好的合作关系，在冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病等多个疾病研究领域密切配合，充分发挥各自优势，使众多患者在经历最小创伤的同时能够获得最佳的治疗效果。在第六届五洲心血管病研讨会上，北京安贞医院赵迎新教授在“心脏病杂交手术”专题会议报告的“杂交（Hybrid）技术心力衰竭（心衰）三腔起搏器—心脏再同步化治疗（CRT）”就充分反应了安贞医院心内、外科强强联合的治疗优势。

　　心脏杂交技术助力CRT

　　研究表明，在心功能Ⅲ或Ⅳ级的心衰患者中，约30%合并有左束支传导阻滞等明显电传导障碍。这些传导障碍的出现可导致心脏收缩不同步、室间隔运动异常、二尖瓣返流加重等变化，常常加重心衰。目前，药物治疗对这些伴传导障碍的心衰患者常常效果不佳。而针对这种心脏不同步性运动的CRT，已经显示了良好的临床应用前景。

　　进一步研究还发现，经典的再同步化治疗技术有很多不足，如采用心电图QRS宽幅判断心脏运动不同步状态不准确、巨大心脏静脉窦解剖学变化使电极放置困难、静脉窦和静脉分布位置常与心室收缩最延迟位置不一致使得同步化效果大打折扣、存在电极移位等风险、静脉窦放置较困难、医师和患者都要较长时间暴露于放射线损伤等。

　　以往CRT治疗均由心内科医师经内科介入的方法植入心内膜电极，当遇到电极到位困难时，被动地请心外科医师协助开胸植入左心室电极。近年来，随着外科微创技术的发展，利用左心室心外膜电极及右心房、室心内膜电极，心内、外科联合完成CRT植入，初步显示了心脏杂交技术在CRT治疗中的一些优势。

　　胸腔镜微创心外科CRT治疗心肌病重症心衰

　　北京安贞医院心内科和心外科近年成功完成了18例胸腔镜微创心外科CRT治疗心肌病重症心衰。

　　手术操作在杂交手术室进行，手术过程如下：

　　患者全麻后，行双腔气管插管，取仰卧位在左锁骨下区做起博器囊袋，锁骨下静脉穿刺置入7F鞘管，在食道超声和体表超声引导下进行右心房（Medtronic 4574-53或StJude 1642）和右心室（Medtronic 4074-58 或StJude 1646）心内膜电极放置。

　　测试起搏阈值、感知和阻抗，带到满意阈值后，用无菌敷贴将其覆盖固定在锁骨下切口位置。

　　患者右侧卧位，左侧第7肋间腋前线穿刺置入胸腔镜，腋后线或腋中线第5肋间作3 cm小切口以送入手术器械。膈神经下方切开心包显露房室沟和左心室侧后壁。将心外膜电极Medtronic 4965外固定一小毡垫片以方便夹持操作。

　　胸腔内预留足够长度电极导线后，使用皮下隧道打孔器将左心室电极尾端穿过皮下到左侧锁骨下区域，和已连接两根电极的三腔起搏器联接。

　　持心外膜电极在左心室侧下壁多个位置进行贴附，根据食道超声组织多普勒定量组织速度图和组织示踪结果，选择改善同步化最理想的心外膜位置。

　　取4-0 Prolene两针预置在心外膜上，通过打结将左心室电极固定并测定阈值和阻抗。将右心房、室及左心室电极分别连接Medtronic InSync Ⅲ8042三腔起搏器。

　　有3例患者由于合并有心房颤动，同期在胸腔镜下进行双侧肺静脉射频消融和左心耳去除术。

　　充分止血后逐层关闭胸腔切口，固定和缝合左锁骨下区起搏器囊袋切口。常规设定起搏形式DDD，AV间期120 ms，左右心室延迟4 ms。后期的10例患者均采用先放置左心室心外膜电极，再放置右心房和右心室电极的顺序。

　　所有患者术中电极放置顺利，右心房和右心室电极电极域值为0.5～0.8 V，左心室心外膜电极域值为0.5～1.5 V，术后均血流动力学平稳安返监护室，6～17小时后顺利拔除气管插管，术后使用β受体阻滞剂调整心率低于70次/分，预防心动过快和自身心率与起搏器心率竞争。同时使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物，除1例患者发生肺感染并发症外，无其它明显并发症。

　　所有患者均恢复顺利出院，出院前心脏功能均为Ⅱ级。出院前组织多普勒超声监测下优化起搏器设定，结果显示心脏同步化运动明显改善，二尖瓣频谱显示E峰和A峰与术前相比有较明显分开。

　　术后随访3～24个月，左心室最大收缩延迟时间由术前（390.7±42.1）ms缩短为（05.7±37.2）ms，左心室不同步指数（Ts-SD）由术前的（143.7±30.1）ms降为（50.3±22.3）ms，心室间机械延迟（IVMD）由术前（57.7±24.9）ms降为（34.0±10.8）ms。左心室射血分数由术前的（32±0.7）%升到（41.0±0.6）%，左心室舒张末径由术前的（71.3±12.8）mm降低为术后的（62.3±6.5）mm。

　　小结

　　目前外科同步化技术治疗重症心衰的研究方兴未艾，已经开辟出心脏病研究的一个新研究领域，初步研究结果和临床应用已经取得了良好效果。这些病例的成功提示在选择合适的适应证情况下，内外科微创杂交技术同步化治疗对于缺血性心肌病等重症心衰患者具有确切的治疗效果，可以改善心脏不同步和临床症状，值得进一步深入研究。