在不久前结束的第6届五洲心血管病研讨会上，冠脉与瓣膜疾病介入论坛尤为引人注目，吸引了众多国内心脏内、外科医师，会场座无虚席，讨论氛围非常热烈。会议中重点探讨了心脏内、外科杂交技术新领域----冠状动脉杂交手术和经导管主动脉瓣置换术（TAVI）的研究进展。

　　安贞医院心外科张海波教授对经静脉顺行法、经股动脉逆行法经心尖不同路径的主动脉瓣置换介入治疗进行了比较。

TAVI：主动脉瓣病变治疗新选择

　　在目前65 岁以上老年人中，由于主动脉瓣退行性变所致的主动脉瓣病变发生率达10%，随着社会的老龄化主动脉瓣病变比例越来越高，据不完全估计，我国每年约有20万的主动脉瓣疾病患者等待治疗。严重的主动脉瓣狭窄发病率及死亡率较高，内科保守治疗5年患者死亡率为52％～82％，其中约15％～56％为猝死。迄今为止，有外科手术适应证的主动脉瓣病变患者，外科人工主动脉瓣置换术仍然是最佳治疗。但在高龄、主动脉瓣病变终末期、全身多发的严重合并症患者，外科主动脉瓣置换术后死亡和其它严重并发症的发生率大大增加(多中心资料示住院期间病死率8%～33%，术后一年病死率14%～20%，90岁以上患者术后1个月死亡率高达24%)。

　　TAVI成为上述患者治疗的一种新选择。Cribier 等在2002年12月报道了第一例人体TAVI。一位先天性二叶式主动脉瓣畸形的57岁的男性患者由于存在外科瓣膜置换的禁忌证，而采取了TAVI治疗。Cribier用牛心包膜缝合在一个不锈钢支架上制成瓣膜支架，经静脉途径顺行穿刺房间隔在自体的主动脉瓣膜的位置进行瓣膜置入。造影显示置入的瓣膜功能正常。冠状动脉的开口未受到影响。

TAVI的顺行法与逆行法

　　2005年，Hanzel 等对一位患重度主动脉瓣狭窄的84 岁患者经顺行法操作失败时采用逆行法成功置入，证明了逆行法的可行性。2006年，Webb 等报道了在18 例有高危外科手术风险的患者中，由股动脉路径进行TAVI。通过快速右心室起搏后在原瓣膜处置入主动脉瓣膜支架，其中14 例患者置入成功，血流动力学明显改善，瓣口面积从(0.6±0.2) cm²增加至(1.6±0.4) cm²。随访(75±55)天后16位患者存活。结果证实由动脉途径逆行TAVI是可行的。

　　顺行法与逆行法相比，各有优缺点。

　　顺行法为经股静脉穿刺房间隔经左心房-二尖瓣-左心室途径。优点：①顺血流方向经过房间隔和二尖瓣，容易通过主动脉瓣，心脏搏动对支架瓣膜装置影响小，定位精确；②股静脉较粗大可以使用24 F鞘管，可置入较大型号的瓣膜支架；③可应用于伴严重的周围动脉硬化患者(在主动脉瓣钙化患者中很常见)，可避免动脉并发症。缺点：①需要穿刺房间隔，导管路径较长，操作技术较为复杂，导管技能要求高；②可能造成二尖瓣损伤。

　　逆行法为穿刺股动脉经主动脉途径，操作相对简单。自膨胀机械力可适应扩张的主动脉瓣环，允许放置更长的支架，能够更加紧密地与主动脉瓣环、升主动脉铆合从而不易移位。但支架球囊有时难以通过严重狭窄的主动脉瓣口致手术失败，不能置入较大型号支架，对严重周围动脉硬化患者容易引起血栓栓塞。

　　总体来说，目前临床上治疗主动脉狭窄多采用经股动脉途径逆向型TAVI，可适用于70 岁以上、瓣膜面积≤0.6 cm²/m²、NYHA 分级≥2 级、EuroScore 死亡危险评估＞20％、或对传统瓣膜置换术有禁忌证的患者。

经心尖主动脉瓣置换

　　2006年，Huber和Von Segesser引入了经心尖主动脉瓣置换的概念。2007年，Lichtenstein等首先报道人体成功经心尖途径放置经导管主动脉瓣获得成功。通过经肋间微小切口，穿刺心尖，将捏有支架瓣膜的鞘管循导丝置入，7 例患者均取得了成功，3 个月随访效果良好。2008年，Walther报道了59例经心尖途径的重症病例，置入成功率93%，1个月生存率为86%。2008年，德国Mohr等报告了122 例经心尖主动脉瓣膜置换术的结果，该手术成功率＞90％，30天死亡率为6.5％，第1年的随访中死亡率为13.8％，4.7％的患者需要立即转至开胸手术，1年的再次手术率为1.6％，实际存活率为74.4％。

　　经心尖主动脉瓣置入技术较简单，可以从心尖到主动脉瓣较短的距离进行直接精确的操作，置入瓣膜不受大小影响，容易定位，瓣周漏等并发症少，但需要开胸手术会带来一定的创伤。2009年国际微创心胸外科年会上德国Leipizg医学院还报道了14例危重症患者（LVEF＜20%，肺功能急差）成功不使用气管插管，只使用硬膜外麻醉来进行心尖主动脉瓣置入，临床结果良好。近年来还有研究进一步尝试使用胸腔镜技术和机器人技术，以图以最小的创伤来达到进行导管主动脉瓣置入的目的。

TAVI术死亡危险相关因素

　　比较公认的TAVI手术死亡危险相关因素包括：冠心病史，包括既往搭桥或者PCI历史；心脏功能较差，LVEF＜30%；重度慢阻肺疾病（用力1秒率FEV₁＜50%）；透析依赖性肾功能衰竭等；STS评分＞10%或者EuroScore＞（15~20）%；既往胸部放射损伤历史；升主动脉钙化严重；开胸手术史，如既往搭桥手术病史等；年龄大于75-80岁；慢性肺、肝、肾等重要脏器功能不全；心脏超声结果：主动脉瓣平均压差＞40 mmHg，和（或）流速＞4.0 m/s，或者面积＜0.8 cm²，或者瓣口面积/体表面积＜0.5；药物治疗后临床症状无明显缓解；心外科和心内科医生认为常规手术死亡率＞15%。

　　2008年底，Edwards公司将全世界数十家医疗中心的导管主动脉瓣汇总Source注册研究的1038例病例，总体置入成功率94.1%，其中心尖（TA）组92.9%，股动脉（TF）组95.6%。术中被迫转为常规体外循环主动脉瓣置换手术占2.7%，其中TA组3.5%，TF组1.7%。术后发生中度以上主动脉瓣反流占4.7%，其中TA组5.9%，TF组3.2%。发生瓣膜置入后移位者占0.3%，其中TA组0.5%，TF组0.0%。瓣膜置入位置错误占1.5%，其中TA组1.4%，TF组1.7%。发生冠脉口梗阻占0.6%，其中TA组0.5%，TF组0.7%。TA组并发症少，但由于术前患者多合并全身外周血管狭窄等疾病，STS评分高，因此术后相应的死亡率也略高于TF组。

展望

　　2008 年3月10日，美国心血管外科和麻醉心脏病学会委员会、临床心脏病学委员会在《循环》（Circulation）杂志上发布了微创经皮瓣膜介入术共识，同年5 月12 日欧洲心胸 会（EACTS）、欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心血管介入学会（EAPCI）在《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）上也发布了该共识，认为该技术已经获得了长足的进步，目前存在的问题主要在于操作安全性和长期效果的评估。心脏内科和外科医师应该进行精诚合作，合理选择病例进行深入研究。该方法主要用于风险较高而且不适宜接受外科手术的患者，为TAVI指明了方向。

　　随着科学的发展、医疗器械和操作技术的进一步改进以及相关机制的更深入研究，微创经皮瓣膜介入治疗必将更好的应用于临床，也必将使更多的瓣膜疾病患者获益。