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急性心力衰竭的诊治

作者：阜外心血管病医院张健教授张丽丽整理来源：金宝搏网站登录技巧日期：2011-07-15

导读

5月21日，在国家心血管病中心，阜外心血管病医院召开的第二届心血管病急重症暨心力衰竭高级研讨班上，阜外心血管病医院急重症中心主任张健教授讲解了急性心力衰竭的诊治策略。急性心力衰竭是指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需立即处理的心力衰竭。心力衰竭分为收缩性心力衰竭，舒张性心力衰竭以及射血分数保留的心力衰竭；还可分为新发心力衰竭、一过性心力衰竭和慢性心力衰竭。

关键字：心力衰竭 | 急重症

　　5月21日，在国家心血管病中心，阜外心血管病医院召开的第二届心血管病急重症暨心力衰竭高级研讨班上，阜外心血管病医院急重症中心主任张健教授讲解了急性心力衰竭的诊治策略。

　　诊断

　　急性心力衰竭是指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需立即处理的心力衰竭。心力衰竭分为收缩性心力衰竭，舒张性心力衰竭以及射血分数保留的心力衰竭；还可分为新发心力衰竭、一过性心力衰竭和慢性心力衰竭。

　　急性左心衰可通过临床表现（症状和体征，初步诊断）、心电图、胸部X片（肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大）、超声心动图（心脏的结构和功能）以及心衰的蛋白标志物（钠尿肽）水平（表1）进行诊断。

　　表1 B型钠尿肽（BNP）水平诊断心力衰竭

项目	BNP（pg/ml）	N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP，pg/ml）
非心力衰竭	＜100	＜400
可疑心力衰竭	100~400	400~2000
诊断心力衰竭	＞400	＞2000

　　心功能评价

　　张教授主要介绍了2种心功能分级方法，如表2。

　　表2 急性心力衰竭的心功能评价方法

Killip分级（急性心肌梗死）	Forrester分级法
Ⅰ级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低	Ⅰ级：CI＞2.2 L/min，PCWP＜18 mmHg
Ⅱ级：双下肺野湿啰音，血压不低	Ⅱ级：CI＞2.2 L/min，PCWP＞18 mmHg
Ⅲ级：湿啰音超过1/2肺野（肺水肿），血压不低	Ⅲ级：CI＜2.2 L/min，PCWP＜18 mmHg
Ⅳ级：心源性休克	Ⅳ级：CI＜2.2 L/min，PCWP＞18 mmHg

　　治疗

　　急性心力衰竭的治疗目标为：①纠正缺氧；②维持血压和组织灌注；③降低PCWP，减轻肺水肿；④增加SV，改善动脉供血。其治疗原则为：扩血管、利尿、强心、防治心律失常。目前常用的急性心衰治疗药物的使用方法如表3。

　　表3 急性心衰药物治疗药物

药物	机制	适应证	剂量	备注
呋塞米、托拉塞米、布美他尼	尿钠排泄（降低前负荷）	伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷	静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的2倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪250~500 mg，每日1~2次）；或速尿持续静脉滴注（50 mg/h）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用。	伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石。
超滤	静脉-静脉滤过去除多余水分	选择袢利尿剂治疗容量超负荷	超滤或血液滤过系统，根据临床评估、血压、体循环容量调整超滤速度。	建议尽早使用床旁超滤
硝酸甘油	扩张静脉（降低前负荷），扩张冠状动脉（抗缺血）	不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血	初始每3~5分钟舌下给予硝酸甘油1~2喷（0.3~0.8 mg）；改变为持续静脉滴注（局部贴膜）；初始静脉应用10~20 ug/min，只要血压允许，每3~5分钟增加5~20 ug/min。	在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足。
正压通气	胸内正压通气（降低前负荷）	伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷	持续气道正压通气5~20 cmH2O（有或无双水平气道正压）	急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时）
吗啡	扩张静脉（降低前负荷）	应用硝酸甘油后、不伴有低血压的容量超负荷	静脉注射2~4 mg	无有效性证据；二线用药
重组人钠尿肽（rh-BNP）	扩张静脉（降低前负荷）	不伴有低血压的容量超负荷	静脉注射2 ug/kg，然后滴注0.01 ug/min/kg，调整剂量到0.03 ug/min/kg
硝普钠	扩张动脉（降低后负荷）	伴有重度高血压或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭	初始持续静脉滴注0.03 ug/min/kg；迅速滴定到预期血压；最大剂量10 ug/min/kg	在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者中通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低。
变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）	变力性，变时性，体循环血管扩张剂，肺循环血管扩张剂。	对上述治疗反应不良的急性心力衰竭，肾功能恶化	多巴酚丁胺静脉应用：2~20 ug/min/kg，米力农静脉应用：0.125~0.75 ug/min/kg（可以10 分钟给予静脉负荷量50 ug/kg，但不是必须的）；根据肾功能调节剂量。	心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；米力农比β受体兴奋剂半衰期长。
变力性血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）	变力性，变时性，血管收缩剂	低血压休克（在心肾综合征中使用小剂量的多巴胺）	多巴胺静脉应用：1~50 ug/min/kg，去甲肾上腺素：静脉应用0.01~0.4 ug/min/kg。	用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的。