5月20日，在国家心血管病中心，阜外心血管病医院召开的第二届心血管病急重症和心力衰竭（心衰）高级研讨班上，阜外心血管病医院朱俊教授阐述了心脏急重症和心衰合并心律失常的治疗策略。

　　心脏病急重症包括急性冠脉综合征（ACS）、急性心衰或慢性心衰急性加重、心源性休克、高血压急症、机械性损伤或外伤及其他，也包括急重症心律失常等。

　　朱教授指出，大多数急重症心律失常都有诱因，如内环境紊乱（低血钾、低氧、酸中毒等）、多脏器功能衰竭（肾衰竭、肝衰竭、颅高压并发症等）、医源性诱因（药物、器械操作）等。心律失常发生率很高，以室性心律失常最为严重。恶性室性快速性心律失常是导致死亡的重要原因。另外还可出现药物促心律失常作用。

心电图

　　心电图在重症监护病房（ICU）抢救治疗中自始至终起着关键且重要的作用，心电图监测、12导联心电图及通过其他设备获得的心电图如除颤器获取心电图，在不同的情况下应使用不同的技术。

　　心电监测的目的是及时探知患者有无致死性心律失常，并根据储存的数据和趋势资料，对患者的病情作出分析，为进一步处理提供依据。但其在ST段监测等方面有一定局限性，作为诊断性心电图，心电监测并不合适。

　　心电图和节律描记图应在患者的整体评价中去解释，单纯根据心律的解释而忽略了临床评价容易导致诊断和治疗的失误。抢救者应评价患者的整体症状和体征，包括通气、氧合及意识情况，注意寻找器官灌注不足的征象。

恶性心律失常的处理原则

　　对于恶性心律失常的处理，原发疾病和诱因的治疗非常重要。伴有器质性心脏病，且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。对于急性心肌梗死所致的室颤、伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。另外，某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该首先去除诱因。

　　有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤或无脉搏室速，此时终止心律失常成为首要和立即的任务，持续室速也应采取措施使其终止。某些心律失常如快速房颤影响血流动力学、反复发作，不易终止，可通过减慢其发作频率，改善血流动力学状态。另外，还需要处理与心律失常有关的诱因和并发症。

　　2010年，AHA心肺复苏指南中，公布了完整的有脉搏心动过速处理流程。在此程序中，首先需要判断的是血流动力学是否稳定。如果血流动力学不稳定，则需要通过电复律立即终止心律失常状况。在血流动力学稳定的情况下，可使用12导联心电图鉴别心律失常类型，并采用药物治疗等后续处理。

　　尖端扭转性室速（TDP）属于危重症，需要及时的诊断和正确治疗。其处理程序与其他心律失常有相当大的区别。目前临床对尖端扭转性室速的认识不足，基本没有对长QT进行危险分层、预防和监测前兆异常的概念，多是出现了尖端扭转型室速后匆忙应付，导致诊断多形室速和尖端扭转性室速出现错误，从而采取错误的治疗措施，使患者没有得到有效的抢救治疗。药物性长QT致尖端扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利”，亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措施。

抗心律失常药物

　　对于室颤/无脉搏的室速，抗心律失常药物首选胺碘酮，利多卡因也可使用。若为扭转性室速，可考虑使用镁剂。

　　胺碘酮在室性心律失常中的应用方法如下表：

　　对于抗心律失常药物的联合应用，目前没有循证医学证据，完全是经验性使用。在血流动力学稳定的室速，不主张在电复律之前联合用药或序贯用药，这样会使心律失常的持续时间延长，并且有可能出现药物副作用的协同。反复发作的心律失常，一种药物使用至最高剂量无效时才考虑联合。同一类药物不要联合，具有协同副作用的药物不要联合。

　　胺碘酮和利多卡因的联合是治疗室性心律失常的常见做法，由于药理作用不同，联合时也不必考虑每种药物减量。

　　对于胺碘酮和β受体阻滞剂的联合，由于严重心律失常发作时多伴有交感神经的过度兴奋，单纯靠胺碘酮等抗心律失常药物效果往往不好，此时加入β受体阻滞剂能起到十分显著的效果。

低血钾与恶性心律失常

　　低血钾是恶性心律失常的常见诱因，与其他因素一起常易诱发心律失常，特别是扭转性室速。在心衰时，血钾低于4.0mmol/l，即可有恶性心律失常的发生。轻度低血钾即可诱发严重心律失常。合并使用利尿剂者最容易发生低血钾所致的心律失常。心脏病急重症患者的血钾一定要在4.0 mmol/l以上，最好4.5 mmol/l。

急性房颤治疗策略选择

　　2010年ESC指南指出，房颤急性期治疗的首要措施是防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏的功能。应根据症状确定室率或节律控制，对于症状比较严重的患者转复节律，对于大多数患者应紧急控制心室率。

急重症心律失常处理新理念

　　朱教授最后指出，基于最新的心肺复苏指南，急重症心律失常处理的新理念是突出效率，并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，而是强调“快”。CPR和除颤被放到了非常突出的位置，其他一切措施都要为其让路。

　　另外，对任何心律失常首要的评价是血流动力学状态的评价，而不是心律失常的类型，只要血流动力学不稳定，就要立即考虑是否可以电复律，甚至不需要完全弄清诊断。现在，把室颤和无脉搏室速的电复律由过去的逐渐增加电量连续3次改为最高电量1次，都是为了提高效率。指南把药物治疗的重要性放在了第二的位置上，而且不再具体给药的时机，只要有机会且不干扰心肺复苏和除颤，何时给药都行。