目前我国冠心病介入治疗的总体情况

第14届全国介入心脏病论坛专题报道

霍勇教授在第14届全国介入心脏病论坛名家讲堂上作报告

　　长期以来，全国介入心脏病论坛已经逐步成为中国心血管医生自我交流、自我提高的平台。本届论坛面向广大基层医生、青年医生，突出实用性，使得每位参会者都能得到实实在在的收获。全国介入心脏病论坛已经成功地举办了13届。会议足迹遍及北京、上海、广州、重庆、大连、南京、天津、西安、长沙、哈尔滨、杭州、郑州等地。每届会议在医师协会、当地医学会及当地医院的大力支持下，都获得了圆满成功，受到与会者高度好评。论坛对于我国介入心脏病学的推广、规范与提高做出了巨大贡献。

　　2011年3月25日下午，在第14届全国介入心脏病学论坛上，卫生部心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长，国家心血管介入诊疗质控中心单位主任，北京大学第一医院霍勇教授，主持了以冠心病介入治疗为主题的名家讲堂，畅谈了我国介入心脏病学的发展。

　　霍勇教授称，名家讲堂已经在其他的心血管相关会议上举办了几次，有许多专家参与，这一沟通的形式得到了大家的认可。他认为，名家讲堂这一形式确实有其独到之处，那就是在它营造出的宽松氛围中，为大家提供参与交流讨论的机会。

　　在本次名家讲堂上，霍勇教授想借此机会听听大家的意见，了解大家的看法，与大家探讨一些共同关心的话题。霍勇教授的演讲主要围绕三个问题展开：其一，目前我国冠心病介入治疗中心开展介入治疗的情况；其二，如何做到冠心病治疗的规范化及其对国家政策的理解；其三，今年卫生部重点工作之一的心血管专科医师职业培养标准及其今年的目标，即从心血管介入治疗准入到心血管专科医师准入。霍勇教授对这三个问题进行了详细阐述。

一、2010年全国PCI病例汇总

　　霍勇教授介绍，目前，在介入新技术、新器械的推广应用方面，国内已与国外同步。随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术应用的不断推广和从这种治疗手段发展中获益的病例数稳步增加，手术的质量也得到了逐步提高，特别是手术量较大的冠心病介入治疗中心，介入治疗的病变类型和手术成功率以及并发症发生率等指标，与国外的差距已微乎其微。

1. 2010年全国完成的PCI病例数

　　2010年，全国完成PCI病例总数为284936例，总死亡病例数为891例，死亡率为0.31%。该数据来自三个部分病例数的总合，即网上注册病例数、经核实的介入治疗中心实际完成病例数的漏报数和部队系统所完成的病例数。

　　按照卫生部的要求，于2009年7月1日开始，我国所有从事心血管病介入治疗的医疗机构，都必须在10日之内，在卫生部网站上实时填报心血管介入治疗病例数，2010年在该网上注册的病例数为22.8万余例。2010年12月，各省质控中心根据全国32个省级心血管介入治疗中心汇总的各省网上注册病例数，与实际病例数进行了核实。结果显示，实际病例数多于网上注册的病例数，这提示有众多的病例存在漏报，总数约为3~4万例。下列统计分析数据不包括漏报的患者。此外，卫生部要求部队系统的介入治疗要纳入国家卫生部质控之中。目前，解放军也成立了质控中心，3月底完成了部队系统125家医院冠心病介入治疗的病例统计报告。部队系统今年所报的病例数为2万余例，也不在以下统计分析数据之列。

2. 全国各地区完成PCI病例数的比率

　　全国完成PCI病例数最高的地区是北京，超过3万例，占全国完成病例总数的11%。其他依次为军队9%、广东7%、河南7%、山东6%，江苏、上海、辽宁分别占5%，浙江、天津、河北分别占4%，其他地区总共占33%。

3.全国完成的PCI病例数不断增加

　　2010年PCI总数为284936例，相对于2009年的245000例，增长率为16.2%，延续了近年来快速增长的势头。病例数的组成包括以上提到的三部分，其中2009年和2010年在网上注册登记的病例数分别是17.7万余例和22.8万余例。

4.全国网上注册情况

网络直报医疗机构和医师数量全国在网上填报注册冠心病PCI病例的医疗机构为1093家，医师为4652人。由各个省市卫生厅局授予密码进行网上注册申报的注册医疗机构和医师数排名前十位依次是：山东（126家机构、743位医师）、广东（91家机构、268位医师）、河南、辽宁、浙江、上海、江苏、安徽、广西、河北。北京未进入前10名，为第11名（40家机构、374位医师）。

　　对于这个排名，需要解释几点。①该排名是按照卫生部的要求，在2010年

　　6月30号以前，全国除西藏以外所有省必须完成该省对从事心血管介入治疗的医疗机构和人员的认证。其完成的界定是以各省发布的红头文件所注明的医疗机构及其从业人员名单为准，这在卫生部网上都可以查到，都有存底。②这些注册名单里包括了卫生部、卫生厅发文所明确的有资质的单位和医师，也包括了各省上报的一部分没有资质的单位和医师。如广东的注册数中包括了二三十家二级医院，是注册二级医院最多的省。以前注册的北京、上海、浙江、辽宁的注册名单里都包括了相应的二级医院，而其他有的省根据2007年220号文件只有三级医院。

网络直报漏报率全国2009年和2010年，网上填报注册病例的漏报率分别为24.90%和10.90%。漏报率比较高。这个漏报率数据有一定的误差，但是这个误差是可以通过资料来源和数据途径得到的，比较接近实际数据。2010年比2009年的漏报率明显降低，说明90%的病例已经注册报告了。这使我们感到很乐观，部队的数据资料不在其内，但不属于漏报。

　　另外，网上填报的各项都有明确的定义，但填报时不够严格，填报质量尚待提高。同时，我认为资料尚需改进，质控中心要加强检查核实。卫生部要例行检查，尤其是对于那些特殊病例，比如放置了多枚支架的病例、存有争议的病例、死亡病例，以及看上去有问题的病例，各省都要例行检查，旨在进一步保证资料的准确性。

5.介入治疗的手术适应证：临床诊断

　　根据2010年临床诊断表现归纳的手术适应证，包括：不稳定型心绞痛占56%、稳定性心绞痛占6%、可疑心绞痛占2%、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）占7%，ST段抬高性心肌梗死（STEMI）占28%。从中可以看出，我国PCI适应证的构成比相对较为合理，接受了介入治疗者大部分为急性冠脉综合征病人。需要说明的是，与世界各国相比，在我国心血管介入治疗中，不稳定性心绞痛所占的56%的比率是非常高的，一般国家该比率都是30%左右。我国的比率之所以高出这么多，与我国的临床实践有关。我国确实有许多医院对许多病人的不稳定性心绞痛的诊断标准较宽，而对于稳定性心绞痛的诊断率较低。

6. 全国PCI围手术期死亡率略有下降

　　2010年和2009年，我国PCI围手术期死亡率分别为0.31%与0.33%。这个数据是非常明确的，只包括择期的介入手术死亡率，达到了卫生部文件规定的<0.5%的标准。

二、STEMI－PCI相关评价

　　对于STEMI患者，PCI是最有效的治疗方法，治疗效果优于药物以及溶栓治疗。ST段抬高心肌梗死的经皮冠脉介入治疗（STEMI－PCI）是我们应该大力提倡和推广的。2010年8月发布的STEMI诊断和治疗指南强调，STEMI诊治原则必须贯彻“时间就是心肌、时间就是生命”的理念，应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注。

1. STEMI病例总数和接受直接PCI的比率

　　2009年和2010年，我国STEMI病例总数分别为52467例和64693例，接受直接PCI的比率分别是29.8%和30.7%。这提示，我国STEMI病例总数较多，PCI患者中STEMI患者比例较高，达到30%左右。然而在接受PCI的STEMI患者中，有相当一部分发病超过12小时，有的是在诊断为心肌梗死后一两周以后接受的PCI手术。这反映了PCI在救急方面的作为还不够。

2. 从发生STEMI症状到接受直接PCI的时间

　　我国2009年和2010年，STEMI患者从发生STEMI症状开始到接受直接PCI手术的时间分别为5.31小时和4.99小时。然而仍然存在一定比例发病超过12小时的STEMI患者。

3. 全国PCI并发症相关评价

　　全国PCI注册数据显示的严重并发症发生率术中为0.50%、术后为0.35%。

　　PCI术中并发症发生率 2009年和2010年，全国PCI术中并发症发生率分别为0.40%和0.33%。并发症的类型包括慢血流（49%）、严重夹层（20%）、急性冠状动脉内血栓形成（8%）、冠状动脉穿孔（14%）、急性冠状动脉闭塞（4%）、心包填塞（5%）

　　PCI术后并发症发生率 2009年和2010年，全国PCI术后并发症发生率分别为0.27%和0.24%。并发症的类型包括急性亚急性支架内血栓形成（19%）、严重出血或血肿（14%）、多器官功能衰竭（15%）、术后心梗（9%）、其他（22%）。

4. 国产与进口支架比例

　　我国2009年和2010年，全国PCI置入的国产与进口支架比例分别为：77.77%比22.23%和78.09%比21.91%。

5. PCI路径统计

　　全国PCI路入途径统计显示，我国2009年PCI入路经股动脉多于经桡动脉，2010年经桡动脉入路增加，但仍以经股动脉入路为主。

三、现场答疑

问：2010年全国完成PCI病例总数为28万多例，平均每例置入的支架数是多少？平均每例的治疗费用是多少？

答：2009年，每例患者支架置入数平均为1.45枚。平均每例的治疗费用不在统计列表中。

问：支架置入的血小板减少的发生率是多少？

答：这项不良反应发生率列入并发症发生率的其他项目中，有具体数据，可以查询到。

问：您报告的28万多例PCI患者的数据来源？

答：PCI患者的数据（284936例）应该包括3个方面：2010年在网上注册的病例数（22.8万余例）；各省质控中心根据网上注册病例数与实际病例数核实后得出的漏报病例数（3万余例）；部队系统完成的病例数（2万余例）。但后两者均不在我今天报告的分析之列。

问：关于我国PCI路入途径，2010年经股动脉多于经桡动脉，而2009年经桡动脉者占60%以上，这是什么原因？

答： PCI路入途径的改变可能与基层医院开展PCI有关，2010年基层医院开展PCI者增多，刚刚开展PCI的基层医院多以股动脉入路为主。