如何认识并做到规范化冠心病介入治疗

　　第14届全国介入心脏病论坛专题报道

　　霍勇教授在第14届全国介入心脏病论坛名家讲堂上作报告

　　规范化一直是中国心血管病介入治疗发展的主题，第14届全国介入心脏病论坛继续传承这一主题。目前，许多学者都认识到规范化对心血管介入治疗的发展具有重要意义，那么临床医生应如何理解规范化的内涵，如何做到规范化？

　一、 中国所面临的严峻形势

　　霍勇教授指出，过去的30年，我国冠心病和脑血管病的标化死亡率均呈明显的持续上升趋势，特别是90年代后期死亡率的上升更具加快趋势。资料显示，现在中国人血总胆固醇水平已不低于西方人，这可能是拉升冠心病死亡率的重要因素。如果现况继续发展，未来的几年，中国的心脑血管疾病将出现井喷之势。这就是中国所面临的严峻形势。

1. 中国介入治疗的现况

　　霍勇教授称，目前我国冠心病介入治疗率和冠心病死亡率同步增长。这提示介入治疗率的持续快速增长并没有扼制住冠心病死亡率的上升。而在近30年间欧美国家伴随介入治疗率的快速提升，心脑血管病的死亡率呈非常明显地下降趋势，每年下降率为0.5%~1.0%。

　　欧美国家的经验告诉我们，降低冠心病死亡率的各种因素中，预防约占60%，预防工作中又以一级预防，如控制高血压、高血脂等，最为重要；而治疗只占20%-30%，其中介入治疗和冠脉搭桥等手术治疗不到10%。这提示，仅依靠介入治疗降低死亡率的作用是非常有限的，并非多做几千例、几万例介入手术就能实现死亡率曲线的拐点，而应以预防为主。高脂血症、 等冠心病重要危险因素发病率不断上升，就是我国介入治疗率持续增长却难以控制死亡率增长的原因。

　　以上并不是说介入治疗没有功劳，介入治疗主要是针对重症患者，特别是对于急性冠状动脉综合征，尤其是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，只有开通阻塞血管，才有可能挽救生命，降低死亡率。从这个角度来说，介入治疗的成效是非常显著的，对于STEMI患者成功的介入治疗，可以最有效地降低死亡率。遗憾的是，目前我们在网上注册的病例中STEMI患者比例较低，只占20%~30%，且其中大部分接受介入治疗时已经超过发病12小时，这些患者的介入治疗疗效很差，发病2~3天后患者再行介入治疗获益就非常有限了。所以我们强调，对于重症急性冠状动脉综合征，尤其是STEMI患者，应该在其发病12小时之内予以介入治疗，这才能很好地体现介入治疗的效果。

　　在中国，STEMI的发病率为25例∕10万人，按照标化的发病率计算，每年全国将有新发患者60万例至70万例。而目前每年只有2万~3万接受急诊PCI，即95%~97%的患者未能接受急诊介入治疗。对于STEMI这种介入治疗最有效的冠心病患者，介入治疗使用率却这么低，那么如何改善患者预后，如何有效降低死亡率呢？

2. 中国急性心肌梗死救治计划（STEMI项目）

　　鉴于以上现况，在卫生部领导下，由北京大学第一医院牵头开展中国STEMI项目。该项目包括：①加强对患者的宣传教育，让患者了解自己得了冠心病，当胸痛症状持续不缓解时，要及时呼叫急救系统并到医院就诊；②加强对患者的及时转运，健全社会救治体系，尽快将患者转运到介入治疗中心；③缩短就诊至PCI的时间，医院要尽量缩短门急诊接诊至实施介入治疗的时间，要求是在90分钟以内，但目前全国大部分医院都未能做到，北京2009年统计平均时间为130分钟；④要求医生进行规范介入治疗，包括有效开通梗死相关动脉，在适应证范围内尽量多使用便宜而有效的金属裸支架。

3. 冠心病预防的重要性

　　对于冠心病的治疗而言，我们不能仅依赖介入治疗，预防永远很重要。在《冠心病介入治疗亟待解决的问题》一文中，霍勇教授强调了4个方面。目前，我们治疗冠心病除了考虑药物、介入技术以外，应重点强调4个方面。①救急，紧急开通阻塞血管挽救生命，而对于病情稳定、症状轻微的患者，以药物治疗为主。②预测，对于冠心病患者发生紧急事件的预测非常重要。预测病变在未来发生事件的可能性。，对于不稳定的斑块应当早期积极干预，而对预后较好的稳定斑块则以长期药物治疗为主。如果把预测的问题解决了，整个冠心病的治疗策略就会有巨大变化。③坚持，无论是一级预防还是二级预防，一定要坚持依照指南进行规范化治疗，如他汀类药物、抗血小板治疗等，不能仅仅满足于放个支架。与不坚持治疗者相比，坚持治疗者发生紧急事件的比率少得多。④现实，在现实中我们未必一定要使用太多的新技术、新方法、新概念，只要借鉴现有的经验、即把危险因素的预防解决好，死亡率曲线的拐点就出来了，西方国家已经做到了，中国人也一定能够做好。在现实中我们只要强调预防，控制好高血压、高血脂、 ，坚持良好的生活方式，如戒烟、均衡饮食、适量运动，已经构成了使冠心病发病总体下降50%~60%的因素。

二、走有中国特色的介入治疗发展之路

　　中国的冠心病介入治疗需要发展，这是毫无疑问的，但总体而言，中国的介入治疗发展与发达国家不同。目前，对于心血管疾病治疗的投入已使得美国不堪重负，我们如果照此发展也很快会不堪重负。

　　走有中国特色的介入治疗发展之路，包括：政府规划、公众参与，急救网络的建立，专业救治体系的完善，以及法制化、规范化管理。

1. 中国心血管介入治疗的发展环境

　　与欧美国家相比，我国心血管介入治疗的发展环境有独特性，这决定了我们需要遵循救急、救贫，规范化和提高效果的发展之路。

　　患者不同 患者基数大、重症多，重点应放在救急、救贫方面。

　　医生不同 医师的技术操作水平差异显著，各地区发展不平衡，亟需规范管理。

　　国情不同 国家医疗资源的投入与发达国家比较相对不足。以美国为例，美国人均医疗花费2010年为7000美元，而中国的人均GDP才4000多美元。这就是说，美国的人均医疗花费是中国人均GDP的近2倍。美国的医疗投入十分巨大，占GDP比例超过15%，远超军费开支。

　　但从另一个角度来看美国巨大医疗投入的意义，却发现，尽管美国冠心病的死亡率在降低，中国在升高，但是2009年美国人均预期寿命和因病死亡率，与中国相差不多。所以美国人提出问题：为什么我们花那么多钱却得出与中国一样的结果？我们的钱都用到哪去了？在美国，光是医疗的投入就占了联邦政府预算，或者各州政府预算的30%。这说明，光是医疗投入就能够使一个州面临破产。中国不能走美国的路来解决中国的问题，不能像美国那样大把花钱，中国应该走有中国特色的介入治疗之路。美国曾有报道，1例患者放了67个支架，我们如果重走美国人的道路，中国也将不堪重负。

2. 三项制度构成中国心血管介入诊疗规范化框架

　　2007年卫生部出台的《心血管病介入诊疗技术规范》指出，认证制度、培训制度和质控制度构成了我国心血管介入诊疗的框架。就此，卫生部与强生公司签订了战略合作伙伴项目，对于我国建立和实施规范化冠心病介入治疗起到了非常重要的作用。目前，我国心血管介入诊疗的认证制度、培训制度和质控制度已经达到了既定目标，非常了不起。尽管尚须进一步完善，但这一规范制度的建立，世界上其他任何一个国家都没有做到。

　　卫生部文件规定，到2011年底，进行中国心血管专科医生的认证考试；目前全国已经建立了56个冠心病介入治疗培训基地，每年接受200多名医师培训，有了培训合格证书，才能进入认证程序；国家建立冠心病质控中心，下设22个省级质控中心，共同构成质量控制网络，进行医师执业期间的质量控制，包括信息沟通、通报、监控、数字汇总分析等。

　　霍勇教授的报告，对今年这三方面工作的重点进行了详细阐述。他说，我们应该从各个渠道来宣传心血管介入治疗的行业管理、行业发展。介入治疗的发展不仅仅是介入医生的发展，而是心血管病介入治疗的行业发展。只有推动了这一行业的发展才有意义。

三、 现场答疑

　　霍勇教授针对与会者就冠心病危险分层及其干预措施、介入治疗的资质等问题进行了详尽的解答。

问：对于冠心病患者，在发生紧急的危险事件之前，是否也应该像高血压那样进行危险分级、危险分层？以便采用更合理的干预措施。

答：在现实工作中，对于冠心病患者是一定要进行危险分层的。可将冠心病分为三部分，其一是稳定性心绞痛；其二是非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE–ACS）；其三是ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。对于这三部分中任何一部分，都要进行危险分层，而且我们都有危险分层的相应标准，以提供给临床医师在实践中应用。正是因为有了这些分层标准，临床医师才得以判断应该选择什么措施更为合适。

问：对于危险分层不同患者的治疗有哪些不同？

答：冠心病的危险分层是个永恒的主题。对于冠心病的治疗，危险分层都必要，但是三部分患者危险分层的治疗意义不同，作用也不一样。

　　对于稳定性心绞痛患者强调药物治疗和缺血证据，临床分层的意义有限，因为这部分患者危险小，大部分不需要采取介入放支架治疗，可长期坚持药物治疗。

　　对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者强调急诊介入治疗，比如前壁心梗肯定比下壁心梗危险大，有 者肯定比无 者危险大，但是无论如何，只要是STEMI患者，立即进行急诊介入治疗。因此，对于STEMI患者的危险分层意义也是有限的。

　　对于NSTE–ACS患者强调危险分层和早期介入治疗，这部分患者跨度很大，介于稳定和高危之间，分层是永恒的主题。我们应该将NSTE–ACS患者分为高危险、中危险、低危险。对于中高危险者要求在72小时之内实施介入治疗，而对于低危险患者可予药物治疗。

问：进行冠心病介入治疗的医院和医师准入的门坎是否太高了，是否可以降低？比如二级医院是否准入？

答：冠心病介入治疗最有效的是STEMI患者，因为存在介入治疗时间窗的问题，必须抓紧治疗，比如不可能让山东各地的STEMI患者都去青岛或者济南接受治疗。所以，介入治疗中心必须下移，不能只在三甲医院，要下移到二级医院。但是，下移的同时又带来了过度治疗，以及医师的技术水平限制和质量控制难以实现等问题。如何解决？这就体现了2007年卫生部《心血管病介入诊疗技术规范》公布时的想法，即规定了冠心病介入治疗必须在三级医院实施。这样带来了明显的问题，即认证制度的实施在二级医院成为了瓶颈。二级医院实施冠心病介入治疗的问题不解决，认证制度无法实施。

　　事实上，经过北京、上海、广州等地的考察我们发现，许多二级医院已经具备了介入治疗技术，而且做得很好。比如广东，低于二级医院的石龙镇医院冠心病介入治疗已经开展许多年了，还有虎门镇医院，他们的介入治疗做得非常漂亮，所以仅看医院的级别是不合理的。比如在新疆喀什地区发生了1例STEMI患者，要到1200多公里以外的乌鲁木齐去接受介入治疗，那可能吗？不现实。许多地方的患者必须得在当地救治，但是那些地区没有三级医院，只有二级医院。所以2月底卫生部已经在对该文件进行了修改，在准入里已经去掉了必须是三级医院这一条，已经不再强调医院级别了，并且对二级医院有了专门要求，相信二级医院的准入问题很快就会解决。

　　关于帮扶问题，卫生部文件有专门的说明，规定中有固定时间、固定人员和距离的要求。不能是北京的北大医院、安贞医院帮扶山东的二级或二级以下医院，这样远水解不了近渴。只有达到帮扶医院的要求才可准入。

问：对于已经从事介入治疗多年的医师、中医师、急诊医师的准入有什么要求？

答：对于已经从事介入治疗多年且技术很好的医师，准入标准规定是老人老办法。对于中医师和急诊医师的准入按照文件规定的标准来要求，文件对于中医没有任何的排斥，没有中医不准做介入治疗的规定。准入标准是客观的，中医师只要是达到了客观标准就可以准入，尤其是急诊医师更应该参与介入治疗。北京中医院、北京东直门医院、北京西苑医院都是中医院，都在做介入心脏病治疗。

问：经过培训的医师是否能够胜任心脏病介入治疗？即培训的效果如何？

答：从目前情况看，这个无法完全保证，就像考取了驾照并不能保证不是马路杀手一样。我们的培训过程、考试形式，经过全国统一考试、面试、病例答辩，尽管非常重视，很认真去做了，但毕竟对受试者真实情况的了解非常有限。就如同高考，分数高就一定是水平高吗？但这件事是一定得做的，还得要培训、还得要考试、还得要加强这方面的工作。但是，如何使这些人能够更称职？这需要总体的培养，而不仅仅靠那一年的培训。目前，总体的培养还很不够，医师之间水平的差别很大。主要表现在，我们医学生经过大学教育以后的培养是五花八门的。简单地说，一个毕业的医学生怎么成为心血管医生的？可能是院长让他当的。可想而知，这里面的水分有多大？差距有多大？我个人认为，从心血管病介入治疗角度，应该强化培训、监督、考试。今年卫生部已经把考试交给考试中心了，如同职业医师考试一样。