何时开始使用他汀类药物？

　　首先做危险分层，判断指标包括以下4项。

　　● 有无冠心病：包括稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、冠状动脉介入治疗及冠状动脉搭桥术后的患者。

　　● 有无冠心病等危症： 包括其他部位的有症状的动脉粥样硬化（缺血性脑卒中、外周动脉疾病、腹主动脉瘤、短暂性脑缺血）、 。

　　● 有无高血压。

　　● 其他心血管危险因素的多少，包括吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症[HDL-C<1.04 mmol/L（40 mg/dl）]、肥胖（体质指数≥ 28 kg/m2）、早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。

　　以上指标结合血脂水平综合评估危险度为确定他汀治疗时机的第二步（表 2）。

结合血脂水平综合评估危险度

　　最后的步骤是确定治疗的目标值（表 3）。

确定治疗目标

社区医疗中的正确应用

使用他汀类药物如何进行监测

　　治疗期间定期监测复查血脂水平，开始及治疗期间要检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK。

　　药物治疗开始后4～8周复查血脂，如能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查1次。如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4～8周后复查。

　　在未治疗前检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK，治疗开始后4～8周复查ALT、AST和CK，若正常，则逐步改为每6～12个月复查1次，若有异常则酌情处理，1个月后复查。

　　生活方式干预和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。

他汀类药物出现不良反应的处理原则

　　ALT或AST 增高小于正常值的2倍，应密切观察，必要时使用保肝药物治疗。若ALT 或AST 增高连续2次大于3倍正常值以上，则需停药。

　　停药后，患者的肝功能可自行恢复，不必特殊处理；若肝功能不恢复或加重，患者须卧床休息，给予保肝、足够的热量、蛋白和维生素的全身支持治疗，急性肝衰竭患者除以上治疗外，应给予促肝细胞生长素治疗，并静脉补充新鲜血浆和白蛋白，必要时进行透析或人工肝治疗。

　　若有肌肉疼痛症状但CK值小于正常值的2倍，密切观察，若CK值在正常值的3～10倍，则减少药物剂量并密切观察，若CK值在正常值的10倍以上或出现横纹剂溶解症状则停药。

　　停药后，患者可很快恢复正常，不必特殊处理。病情较重的患者，主要采取支持疗法，立即输注大量的液体，以维持足够的尿量。静脉注射或口服碳酸氢钠以碱化尿液，减少肌球蛋白引起的肾小管栓塞性的损害。肾功能受损者，应作血液透析治疗。

他汀治疗的一些误区

　　误区一：根据化验单上的箭头决定是否服药

　　很多社区医生根据胆固醇和LDL-C检测结果单上是否有箭头决定是否用药，若结果在正常值范围内则不服药，仅在高于正常值后才考虑使用他汀类药物。这种做法是错误的，应该根据危险分层来决定用药，例如冠心病合并 的患者属于极高危患者，即使患者化验单上显示血脂值是正常的，但患者总胆固醇（TC）≥4.14 mmol/L（160 mg/dl）或LDL-C≥2.07 mmol/L（80 mg/dl）即要开始治疗。

　　误区二：单独使用他汀类药物治疗高甘油三酯（TG）血症或低HDL-C血症

　　他汀类药物主要以降低胆固醇和LDL-C为主，对升高HDL-C和降低TG的作用有限，升高HDL-C的作用仅为5％～15％，降低TG的作用为7％~30％，故对于这2种类型的血脂异常还是主张以贝特类或烟酸类为主，不推荐单独使用他汀类药物治疗。

　　误区三：血脂正常后停药

　　胆固醇和LDL-C增高的原因，除外源性的代谢途径（饮食摄入等）外，还与内源性代谢途径（肝脏代谢等）有关，所以对于胆固醇和LDL-C增高的患者仅饮食控制是不够的，一旦停药，由于内源性代谢途径的问题可能会再次出现血脂的增高。

　　同时，对于动脉粥样硬化的患者，他汀类药物在降脂的同时，还有很多降脂药物以外的作用（诸如改善内皮功能、抗炎、抗氧化、抗凝和稳定斑块等作用），因而他汀类药物应该终身服药。有很多研究亦证实服用他汀类药物时间越长，受益也越大。

　　误区四：担心他汀类药物的不良反应而不服药

　　大多数人对他汀类药物的耐受性良好，不良反应通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。

　　有0.5％～2.0％的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶水平回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。也就是说，他汀类药物对肝功能的损害发生率很低，而且是可逆的，不会造成严重的影响。

　　他汀类药物另一不良反应是可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。不同他汀类药物的肌肉不适发生率不同，一般在5％左右，多表现为肌痛或CK轻度升高，CK明显升高的发生率很低，横纹肌溶解罕见。

　　他汀类药物的不良反应较少且较轻，对于患者使用时要衡权利弊，若利明显大于弊，则必须使用他汀类药物。

　■ 链接

健康生活方式的评价

　　饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。因此，在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题：① 是否进食过多的升高LDL-C的食物；② 是否肥胖；③ 是否缺少体力活动；④ 如肥胖或缺少体力活动，是否有代谢综合征。

　　为了解和评价患者摄入升高LDL-C食物的状况，推荐使用高脂血症患者膳食评分：

　　● 近1周吃肉是否＞75 g/d：0=否，1=是。

　　● 吃肉种类：0=瘦肉，1=肥瘦肉，2=肥肉，3=内脏；

　　● 近1周吃蛋数量：1=0~3个/周，2=4~7个/周，3=7个以上/周；

　　● 近1周吃煎炸食品数量（油饼、油条炸糕等 ）：0=未吃，1=1～4次/周，2=5～7次/周，3=7次以上/周；

　　● 近1周吃奶油糕点的次数：0=未吃，1=1～4次/周，2=5～7次/周；

　　计算评分总和，总分＜3为合格；总分3~5为轻度膳食不良；总分＞6为严重膳食不良。这可帮助医生发现患者所进升高LDL-C的食物，以便有效指导干预。（摘自《中国成人血脂异常防治指南》）