对于老年患者

　　解放军总医院老年心内科叶平教授：高龄并非他汀治疗的禁忌，但临床医生为老年患者处方他汀之前应合理评估其用药风险，在用药过程中应注意监测不良反应，并关注药物的相互作用。

　　大量临床试验和荟萃分析结果为老年患者从他汀治疗中获益提供了充分证据。高龄并非他汀治疗的禁忌，他汀对于老年（包括老老年）患者的益处明确，总体安全性较好，不良反应较少见。

　　老年人具有并存多种慢性疾病、服药种类多、肝肾功能减退等特点，药物代谢受到影响，药物相互作用增加，因而他汀治疗不良反应的风险增加，因此临床医生在处方他汀时应注意以下3点。

　　● 首先应评估老年患者服用他汀的获益与风险，确定启动他汀治疗的必要性，并根据患者个体情况（血脂水平、用药情况、危险分层等）来选择合理的药物及合适的剂量。由于70岁以上老年人低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平通常较年轻人低，故在通常情况下无需采用大剂量他汀。盲目使用大剂量他汀可能会升高不良反应发生率。

　　● 注意监测他汀治疗过程中的不良反应，包括肝功能和肌酶变化，以及患者体力情况和肌肉情况。

　　● 关注药物的相互作用，尤其是老年患者在使用多种药物治疗状态下加用他汀，可能诱发药物相互作用，导致不良反应出现，特别是多种代谢途径相同的药物联合应用时，加用较小剂量他汀，或联用代谢途径不同的药物可能减少药物的不良反应。

调脂药物联合应用

　　《中国成人血脂异常防治指南》（2007年版）对他汀与其他调脂药物联合应用的要点作了明确阐述。

　　他汀+依折麦布 依折麦布与小剂量他汀联用可达到大剂量他汀的效果，但无大剂量他汀的不良反应风险，且患者耐受性好。

　　他汀+贝特类 两者均有潜在肝功能损伤可能，并有发生肌炎和肌病的危险，联用时不良反应发生几率升高；开始联用时均宜应用小剂量，早晨服用贝特类，晚上服用他汀，避免血药浓度显著升高；密切监测肝酶和肌酶，如无不良反应，可逐步增加剂量；治疗期间继续注意肌肉症状，监测肝酶和肌酶；老年、女性、肝肾疾病、甲状腺机能减退者慎用他汀联合贝特类治疗。

　　他汀+烟酸类 尚未发现他汀与烟酸缓释剂联用会增加肌病和肝脏毒性。由于烟酸增加他汀生物利用度，可能增加肌病风险，同样需要监测肝酶与肌酶，并指导患者注意肌病症状，一旦发现征兆应及时就诊。联合治疗较他汀单药有升高血糖风险，但 并非用药禁忌，仍应加强监测。

他汀配伍注意事项

　　北京协和医院药剂科朱珠教授: 他汀与其他药物配伍时，应关注两者是否由同一种P450酶代谢，若是则彼此影响，导致血液药物蓄积，升高不良反应发生率。医生可查阅药品说明书、相关文献、美国食品与药物管理局（FDA）和国家食品药品监督管理局（SFDA）公告、《新编药物学（第16版）》、英国国家处方集（BNF）了解他汀配伍注意事项（表）。不建议普通患者自行选择调脂药。

部分他汀相互作用药物及作用结果

　　辛伐他汀

　　● 辛伐他汀不能与伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂、奈法唑酮联用。

　　● 与吉非贝齐、环孢素、达那唑联用时，辛伐他汀不应超过10 mg；与胺碘酮、维拉帕米联用时，辛伐他汀不应超过20 mg；与地尔硫联用时，辛伐他汀不应超过40 mg。

　　● 美国FDA于去年批准对辛伐他汀说明书进行修订，警告华裔患者不要联用80 mg辛伐他汀与胆固醇修饰剂量的烟酸产品，对联用40 mg或更小剂量辛伐他汀与烟酸产品也应慎重，以免增加肌病风险。今年6月8日再次建议限制辛伐他汀80 mg/d治疗方案的使用，并建议辛伐他汀生产商修改处方中的说明。

　　阿托伐他汀

　　 ● 医生应尽可能选择与阿托伐他汀无相互作用药物，若必须使用阿托伐他汀，应从最小剂量（如10 mg）开始，并在治疗前监测血脂。

　　● 若仅需短期使用与阿托伐他汀相互作用药物（如克拉霉素等）时，可考虑暂停使用阿托伐他汀。

　　● 与环孢素、克拉霉素或伊曲康唑联用时，阿托伐他汀最大剂量分别不超过10 mg、20 mg、40 mg。

　　● 在处方阿托伐他汀时，应注意其他药物，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂、华法林、贝特类、依折麦布、维拉帕米、地尔硫、胺碘酮、葡萄柚汁等。

　　● 有研究显示，近期出现过出血性卒中或腔隙性脑梗死（无冠心病）患者，每日服用80 mg阿托伐他汀可能增加出血性卒中风险，因此医生在启动治疗前应认真考虑患者出血性卒中潜在风险。

　　他汀与其他药物相互作用举例

　　● 伊曲康唑可使洛伐他汀曲线下面积（AUC）较安慰剂增加20倍以上，其活性代谢物洛伐他汀酸AUC增加约13倍，易引发骨骼肌溶解等不良反应。

　　● 伊曲康唑、吉非罗齐两药物可使西立伐他汀血药浓度升高1.3~1.5倍。

　　● 环孢素或红霉素使他汀血药浓度升高、AUC增加，增加肌痛或肌溶解风险。

　　● 葡萄柚汁可增加钙通道阻滞剂类药物尼鲁地平、硝苯地平的生物利用度，也可增加环孢素、咪达唑仑、洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等20多种药物的生物利用度或血药浓度，易引发药物的不良反应。 （陈婕 整理）