2009年，中国医师协会心血管内科医师分会先天性心脏病（先心病）工作委员会总结我国经验，起草了《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》（简称共识）；今年5月2日，《循环》（Circulation）杂志在线发表了美国心脏学会（AHA）发布的《儿童心脏病导管和介入适应证科学声明》（简称声明）。 比较我国专家共识与美国科学声明，发现国内外对大多数常见小儿先心病介入治疗适应证的认识和选择观点一致，适应证有扩大趋势，但对于室间隔缺损封堵的争议较大，我国膜部缺损封堵治疗的经验仍待欧美认可。

　　动脉导管未闭

　　动脉导管未闭封堵术开展最早，经验更为丰富，国内外认识基本一致。

　　声明提出，对于无心脏负荷表现的小导管，有心脏杂音应行介入治疗（Ⅱa/C），无心脏杂音可考虑介入治疗（Ⅱb/C）。对于这种沉默型动脉导管未闭，共识认为结合中国国情，应行封堵治疗。

　　对于合并重度肺动脉高压的患者，共识提出了封堵试验，如封堵器放置后肺动脉压力下降，则适合封堵治疗；如肺动脉压力上升，则不适合封堵治疗；但如肺动脉压力不变，患者无全身反应，预后难以估测，最好行急性肺血管反应试验，结果为阳性可释放封堵器、术后须应用降肺动脉压药物，结果为阴性应使患者口服降肺动脉压药物一段时间后，再行心导管检查，判断能否进行封堵治疗。

　　然而，我国患者就诊晚，肺动脉高压和巨大导管多，国产封堵器品种多，因此国内治疗大导管或合并肺动脉高压的经验多于国外，而美国应用弹簧圈治疗小导管经验多于国内。

　　房间隔缺损

　　房间隔缺损（房缺）介入治疗已积累了丰富经验，我国每年近万人接受封堵治疗，共识与声明适应证基本一致，都在根据各自经验适当扩大适应证。

　　声明提出，对于存在显著血流动力学分流（左向右分流伴右心容量负荷增加、右心衰竭）、解剖特征合适（足够边缘、适当大小）的继发孔房缺，均应行介入治疗（Ⅰ/B），而共识叙述更为具体。

　　声明对于小儿年龄限制不严，虽强调介入治疗用于体重≥15 kg的患儿很安全，但亦提出可用于2岁以下患儿。

　　对于房缺前缘、后缘和上缘部分残端不足5 mm者，共识和声明均认为可行封堵治疗。

　　声明更准确地提出，对于房缺患者存在反常栓塞致卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或周围血管栓塞病史者，应行介入治疗（Ⅱa/B）；小房缺，有血栓栓塞危险因素（静脉起搏、长期深静脉置管或高凝状态）亦考虑介入治疗（Ⅱb/C），明确提出小房缺，无血流动力学意义、无其他危险因素不宜行介入治疗。

　　主动脉瓣狭窄

　　1984年拉巴比迪（Lababidi）首先采用球囊主动脉瓣扩张术治疗先天性主动脉瓣狭窄。国内主动脉瓣狭窄发病率低于欧美国家，球囊扩张报告较少，缺乏经验，一般认为需规范并慎重应用该技术。我们须提高对小儿主动脉瓣狭窄的认识，积极开展介入治疗。

　　声明建议，主动脉瓣瓣膜成形术适用于:①有导管依赖的单纯重度主动脉瓣狭窄新生儿或有左心室收缩功能下降的单纯主动脉瓣狭窄儿童，不考虑跨瓣压差（Ⅰ/B）；②静息跨瓣压差峰值（经导管）≥50 mmHg的典型主动脉瓣狭窄患儿（Ⅰ/B）；③静息跨瓣压差峰值≥40 mmHg（经导管），合并心绞痛、晕厥等症状或体表心电图（安静或运动）呈缺血性ST-T改变的典型主动脉瓣狭窄患儿（Ⅰ/C）。

　　下列情况可考虑主动脉瓣成形术：①静息跨瓣压差峰值≥40 mmHg（经导管），但无症状或ST-T改变，患者计划妊娠或参与剧烈体育竞技（Ⅱb/C）；②患者无症状，若给予强效镇静剂或麻醉后经导管跨瓣压差峰值<50 mmHg，但非镇静状态下超声多普勒测得平均跨瓣压差峰值>50 mmHg（Ⅱb/C）。

　　主动脉瓣成形术不适用于静息跨瓣压差峰值<40 mmHg（经导管）且无症状或心电图无ST-T改变的患儿，以及伴有须经外科主动脉瓣置换或修复的主动脉瓣返流的典型主动脉瓣狭窄患儿（Ⅲ/C）。

　　肺动脉瓣狭窄

　　国内外球囊扩张肺动脉瓣狭窄适应证基本一致，但该技术已不限于单纯肺动脉瓣狭窄，在这一方面，国内结构性心脏病内外科医生尚须提高认识，正确选择治疗措施。

　　国内外球囊扩张肺动脉瓣狭窄适应证基本一致，但声明强调，按照以往球囊选择方法，10%~40%的患者会发生肺动脉瓣关闭不全，既往对此认识不足，随着认识转变，声明建议应选择小于既往推荐标准的球囊。

　　该技术已不限于单纯肺动脉瓣狭窄，亦用于法洛四联症、室间隔完整的肺动脉闭锁、外科术后右心室流出道梗阻等其他复杂紫绀型先心病伴肺动脉瓣狭窄的治疗，在这方面，国内医生尚须提高认识，正确选择治疗措施。

　　室间隔缺损

　　室间隔缺损（室缺）是最常见的先天性心脏畸形，约占先心病的25%~30%，可分为膜周部（最常见，约占80%）、肌部（5%~20%）和漏斗部（不足5%，但亚洲人可高达15%~20%）缺损。

　　声明仍未认可我国膜周部和嵴内型室缺介入治疗经验，可能与国外封堵器并发症发生率高有关；国外肌部室缺介入治疗经验值得我们学习借鉴。

　　膜周部室缺

　　1988年，洛克（Lock）等采用Rashkind双面伞关闭室缺；1998年，Amplatzer肌部室缺封堵器获得成功；2002年，Amplatzer膜部室缺封堵器研制成功并用于临床。国内于2001年研制出对称性膜部室缺封堵器，同年12月用于临床。随着治疗病例增加和对解剖认识的提高，国内先后研制出非对称性、零边、细腰大边及长腰等封堵器，使适应证进一步扩大，成功率提高，房室传导阻滞（AVB）和三尖瓣反流并发症发生率降低。然而，进口封堵器须安置起搏器的AVB发生率高达3.8%，且一些患者术后1年发生AVB，可能是封堵器结构缺陷所致。因此，进口封堵器的应用受到极大关注，也影响了临床推广，国外仅一些大中心应用，累计不足2000例，而国产封堵器达4万~5万余例，并发症发生率低于进口封堵器，主要并发症发生率亦低于外科手术。相信随着我国器材出口增加，国内学者在国外演示手术及发表文章的增多，会使我国膜部室缺介入治疗的经验被欧美认可。

　　肌部室缺

　　肌部室缺的外科治疗风险较大，介入治疗可能更为适宜，但共识提供的适应证和经验很少。

　　声明指出，对于有症状或血流动力学明显分流的患儿[左心房和（或）左心室明显扩大，肺循环与体循环血流比值Qp:Qs≥2:1]的肌部室缺，均可进行介入治疗。对于体重≥5 kg的患儿，经皮经导管封堵方法安全有效，并发症发生率和死亡率均很低；而对于体重＜5 kg的患儿或伴有其他心脏缺损、须接受外科修复的患儿，应选择经心室途径封堵。

　　上述这些经验值得我们学习和借鉴。

　　(作者：西安交通大学医学院第一附属医院心脏内科 张玉顺)