终末期肾病+冠心病 患者的血运重建

病例简介　

       病史 患者女性，63岁，主因“维持血液透析10余年，全身性骨痛2年”入院。

　　6年前，患者被诊断为“慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，开始接受血液透析替代治疗至今。近2年间，患者出现全身性骨痛，双下肢乏力及活动障碍。接受透析治疗以来，患者定期进行相关指标检测，结果提示其呈持续高钙、高磷、高甲状旁腺激素状态，在充分透析治疗的基础上先后给予碳酸镧、氢氧化铝等磷结合剂治疗，效果欠佳，此次因拟行甲状旁腺切除术收入院。

　　既往史 2年前，患者因冠心病接受经皮冠脉介入（PCI）治疗，置入支架2枚；高血压病史10余年，现血压偏低。

　　体格检查 患者生命体征平稳，血压90/60 mmHg，心率60次/分，余未见明显异常。

　　实验室检查 血红蛋白139 g/L，肌酐569 mmol/L，Ca 2.87 mmol/L，磷酸盐（PO4）2.05 mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）1673 pg/ml。

　　辅助检查 甲状旁腺放射性核素CT扫描（ECT）提示甲状旁腺腺瘤。心脏B超提示心脏瓣膜退行性变，轻度二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣反流，主动脉瓣可见钙化结节，左室射血分数（LVEF）70%。冠脉CT检查（3年前）结果提示，冠脉多支病变，因钙化严重，狭窄程度难以评估。

　　诊断 慢性肾盂肾炎，慢性肾功能衰竭（CKD 5期）；肾性骨病；继发性甲状旁腺功能亢进；冠心病，冠脉支架置入术后，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级。

　　诊治经过 患者接受甲状旁腺次全切除术，手术过程顺利，术后给予静脉补钙、维持血液透析等治疗。复查相关指标，Ca 2.26 mmol/L，iPTH 13.41 pg/ml。

　　术后3天，患者于透析过程中出现持续胸闷、胸痛，不能平卧，考虑为“冠心病，不稳定性心绞痛，心功能不全”诊断，给予相关药物治疗数天后，患者症状未见明显缓解，再次行PCI治疗。冠脉造影结果提示，前降支（LAD）近中段狭窄，病变处球囊扩张处理后血流恢复，此时患者血压下降，遂结束手术。PCI术中共使用普通肝素7000 U，碘普罗胺370造影剂150 ml。术后给予氯吡格雷75 mg/d抗血小板治疗，以及其他冠心病二级预防、规律血液透析、补钙等处理。

　　随访 患者骨痛症状明显改善，胸闷、胸痛症状较前缓解。随访5个月后，患者iPTH 59.65 mmol/L，6个月时Ca 2.43 mmol/L，PO4 0.41 mmol/L。7个月时复查心脏B超提示，心脏瓣膜退行性变，轻度主动脉瓣、二尖瓣反流，左室舒张功能减退，LVEF 60%。目前继续冠心病二级预防、维持血液透析及补钙等治疗。

　　临床决策

　　病因 冠心病是慢性肾脏病（CKD，尤其是尿毒症）患者严重并发症之一，也是导致其死亡的主要原因之一。

　　除心血管病传统危险因素（188bet在线平台网址 、高血压、血脂异常等）外，继发性甲状旁腺功能亢进也是终末期肾病（ESRD）患者合并冠心病的主要危险因素。

　　选择血运重建 阿什里（Ashrith）等研究发现，在ESRD患者（包括维持性血液透析者）中，与接受PCI治疗相比，接受冠脉旁路移植术（CABG）治疗者短期死亡率较高（12.5%对5.4%），但随着时间推移，1年后，CABG组生存率明显提高。

　　该患者病情危重，多处血管钙化，手术难度及风险较大，不适宜进行CABG。先予以相关药物治疗后，疗效不明显，故行PCI，患者短期症状得以明显改善。

　　预后 虽然CKD患者PCI治疗短期疗效与非CKD患者无明显差别，但有研究显示，肾小球滤过率（GFR）<60 ml/（min·1.73 m2）患者远期死亡率及再发急性心梗率明显升高。无论PCI术后患者血流动力学情况如何，估算肾小球滤过率（eGFR）<50 ml/（min·1.73 m2）是PCI术后高死亡率的独立预测因素。

　　■ 上海交通大学附属第六人民医院 杭靖宇

　　该患者近期接受了甲状旁腺次全切除术，选择较CABG创伤性更小的PCI较为合适。此病例中开通左前降支血流后未置入支架是可行的，因支架置入后抗血小板强化治疗可增加CKD患者的出血风险。从随访情况看，患者心肌缺血症状得以有效控制，且左心功能保持良好，证实了最初治疗策略的正确性。

　　注意事项

　　合理使用造影剂

　　据文献报告，PCI术前已有肾功能异常者，在使用造影剂后出现肾功能逐渐恶化的比例高达42%；同时，使用造影剂还可引起神经（精神）系统、心血管系统、呼吸系统、泌尿系统等全身多系统不良反应。

　　有效预防造影剂相关肾脏功能损害的措施主要包括：①选用非离子低渗透性造影剂；②尽量减少造影剂用量；③造影前后给予水化治疗；④避免使用肾毒性药物等。血液净化可帮助清除造影剂（参见各类造影剂说明书）。

　　ESRD患者在PCI术前和术后进行血液滤过治疗，可有效预防造影剂肾病，同时可有效避免水化导致的心力衰竭和肺水肿等临床情况。

　　本例患者选用非离子型造影剂，辅以术前、术后水化及透析治疗，未出现造影剂相关不良反应。

　　抗栓药物使用

　　肝素 对拟行PCI治疗的CKD患者，按体重常规给予肝素治疗，患者于PCI术后出现出血、感染、股动脉血栓形成等并发症的风险与其肾功能不全的程度相关，其中CKD 3期及以上患者上述临床情况的风险明显增大，CKD 5期患者风险最大，而上述并发症中以出血和感染更为多见。对于ESRD患者，PCI术中应用小剂量低分子量肝素安全有效。

　　GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 对于ESRD患者，PCI术中无须调整正在服用的血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量。与无肾功能不全或无须透析的患者相比，接受透析治疗的患者在PCI术后给予GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂不会增加出血并发症风险。

　　阿司匹林+氯吡格雷 在对接受PCI治疗的CKD患者进行双联抗血小板治疗的疗效和安全性方面，目前研究结论仍存在分歧，须大型随机对照临床试验予以明确。

　　CURE（氯吡格雷预防非ST段抬高急性冠脉综合征复发事件）研究结果提示，CKD患者可从上述两药联用中获得更大益处，但同时增加了出血风险。CREDO研究并未证实阿司匹林和氯吡格雷联用有更大的出血风险，但也未发现两药联用可明显减少心血管事件。阿塔拉（Attallah）等发现，阿司匹林和氯吡格雷联用的出血风险随CKD病情进展而逐渐增大，CKD 5期患者出血风险最大，但并无与单用一种抗血小板药物进行疗效或安全性对比的数据。

　　在没有更多证据的情况下，目前仍建议对冠心病患者，无论是否合并CKD，均给予阿司匹林+氯吡格雷联合治疗，但对CKD 5期的高危出血患者须给予更多关注。

　　高危出血因素 值得注意的是，对于65岁以上CKD患者，出血风险已明显增大，如存在以下情况时其PCI术后远期出血风险将进一步增大，即应用华法林（尤其是阿司匹林、氯吡格雷、华法林3药联用）、高龄、男性、肿瘤、既往出血史、使用非类固醇类抗炎药（NASID）等。

　　该患者因仅行经皮冠脉血管成形术（PTCA），未置入支架，考虑到高出血风险，仅给予氯吡格雷抗血小板治疗。患者围术期及术后透析过程中采用低分子量肝素每次3000 U，肝素剂量未作调整，术后至今未发生出血事件。

　　避免相关并发症

　　另外，该患者存在多处严重血管钙化病变，行PCI时须格外小心谨慎，以避免发生冠脉穿孔或破裂。该患者这种冠脉严重钙化的病变，由于不能得到充分扩张，即使应用药物支架等新的治疗方法，虽短期疗效和其他患者无明显差别，但就远期效果来讲，慢性肾衰竭（尤其是透析）患者发生再狭窄的概率将明显升高。

　　此类患者再狭窄率升高的原因可能与其188bet在线平台网址 、高血压比例高，尿毒症血管钙化等并发症相关，而单纯透析本身不会增加血管再狭窄的风险。