据流行病学资料显示，在世界范围内每年约有1500万人罹患卒中，15%～20%的卒中归因于心房颤动（房颤），罹患房颤可使卒中风险增加5倍，且房颤患者发生卒中的致死、致残率更高。

　　鉴于此，近期亚太多个国家的学术团体合作发表了关于《如何避免亚太地区房颤卒中风险——房颤患者卒中预防》的报告（以下简称新报告），旨在呼吁各界人士关注及更好地了解和治疗房颤，避免相关卒中的“大流行”。本期特邀来自神经内科和心内科多位专家，就有效防治房颤相关卒中方面的问题展开学科间对话（C6~C7版），希望对您的临床工作有所帮助。

本版参与讨论专家

　　提高认识，加强学科合作，才能有效防御房颤带来的卒中危害。

　　——首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 王拥军 教授

　　好的治疗过程需要患者和医生相互配合，防治房颤相关卒中，需要多学科临床医生共同努力。

　　——上海仁济医院神经内科 李焰生 教授

　　不要因“可见”的出血事件而放弃“不可见”的有效预防，抗凝效益远大于风险。

　　——广州暨南大学附属第一医院神经内科 徐安定 教授

防治卒中 房颤患者管理是重中之重

王拥军教授指出，卒中是全球主要健康问题之一，每年全世界死于卒中的人口高达570万，这个数字还在以每年10%的速度上升。85%的卒中患者处于难以抵御卒中危害的中低收入国家，包括中国在内的亚洲国家是卒中高危害地区。在所有卒中患者中，60%~90%是缺血性卒中。缺血性卒中是多种病因构成的临床综合征，包括动脉粥样硬化、小血管病、心源性和其他原因，其中心源性原因导致了20%的缺血性卒中，而在心源性卒中的病因中，房颤最为重要。

李焰生教授在肯定房颤在卒中发生中的重要性的同时，特别指出，在80岁及以上的老年人群中，房颤可能超越高血压，成为引发卒中的首位危险因素。作好房颤患者的卒中预防，需要心内科、神经内科、老年科、全科等多学科的共同努力。然而，我国目前对房颤引发卒中相关问题的处理还存在不少问题。

3位专家一致认为，对于房颤引起的卒中，我国临床目前主要存在的问题是低诊断率和低治疗率。

低诊断率

阵发性房颤的诊治不容忽视

王拥军教授指出，造成低诊断率的主要原因有2个：①医生认识不足，对该问题并未足够重视；②对阵发性房颤的诊断方法（尤其是不同方法的比较研究）缺乏足够了解。

　　按照中国国家卒中登记（CNSR）研究的数据，在中国住院的所有缺血性卒中患者中仅有不到7%被诊断为心源性卒中，根据国际上相关数据推算，理论上应为20%，这其中13%的差值存在漏诊因素。因此，提高缺血性卒中患者阵发性房颤的识别是目前研究热点。2009年，鉴别心源性卒中和非心源性卒中的STAF评分被推出。评分高于5分，心源性卒中风险高达90%。基于这个评分，开展了一系列提高缺血性卒中患者阵发性房颤识别率的研究，包括使用多次动态心电图、连续心电记录、心电监测、远程心电监测（telemeter）等，这些技术可使心源性卒中的诊断率提高1倍，但方法间比较（尤其是卫生经济学比较）的研究很少，使指南对此难以给出明确推荐。

李焰生教授也特别强调，我国对卒中患者心源性原因的检查率和识别率都比较低，特别是对房颤的识别率低。对于神经科医生而言，首先应特别注意识别卒中患者的心源性因素。对持续性房颤，如医生提高警惕，则不难识别，但对阵发性房颤却较难发现，而此类患者发生系统性栓塞及卒中的危险等同于持续性房颤。

徐安定教授对此表示赞同，他指出，在神经科就诊的患者中，阵发性房颤的漏诊率较高（约8%~10%），而这些患者也是发生栓塞的高危人群，须给予抗凝治疗，这方面特别需要引起重视。

低治疗率

抗凝不足情况尤为突出

王拥军教授指出，传统的双香豆素类抗凝药物由于监测麻烦、受其他药物和食物的干扰大，临床应用受到很大限制，使用率极低。新型口服抗凝药物在某种程度上使这一治疗变得更为可及。

李焰生教授指出，对明确诊断为房颤的患者，在治疗其原发病的同时应更重视其潜在的引起全身性栓塞（特别是卒中）的风险，对于中-重度危险患者（CHADS2评分大于1分），应予以积极的抗凝治疗。

　　目前，我国临床上对房颤患者的卒中预防仍主要依靠华法林，其有效性和良好的效价比已得到广泛肯定。但使用华法林也有一定的局限性，如治疗窗狭小、易受到食物和药物的影响、须定期监测患者的国际标准化比值（INR）水平以调整药物剂量，这些都给推广该治疗带来很大困难。

　　在我国，这种情况更为严重。一方面，许多患者因怕麻烦而不愿意或不能坚持使用华法林抗凝；另一方面，因担心患者对定期监测的依从性较差可能致出血风险增大，为避免出血风险和可能的医患纠纷，不少医生对华法林的使用存在很大顾忌。

徐安定教授谈到，因卒中就诊于神经科的患者中，大多存在抗凝不足的情况，心内科和胸外科医生应更重视房颤患者的抗凝问题。全球都存在抗凝治疗不足的情况，中国更为严重。正如一位美国专家所言，抗凝治疗的不足主要责任在医生身上，大多数医生因害怕患者服用抗凝药物后出现脑出血等并发症，因为这些“可见”的临床事件而对给予患者抗凝治疗过分谨慎，并未看到给予患者抗凝治疗后“不可见”的、被成功预防的脑血管事件等益处。

　　华法林是目前已有很多证据证实的、效价比较好的口服抗凝药，适合中国的经济状况。在使用华法林时应注意监测INR，将其控制在2~3之间，最低不能低于1.6，不能因过分保守而丧失了抗凝治疗的意义与效果。

新药物能否带来抗凝治疗新时代？

李焰生教授提及，达比加群酯、利伐沙班等新型抗凝药物已被多项大型临床试验证实其有效和安全，部分已在欧美国家批准用于房颤的预防治疗，使房颤患者的卒中预防走进了一个新时代。但这些药物目前尚未在我国上市，再加上这些药物都比较贵，基于我国情况，华法林仍将是很长一段时间内临床最为常用的药物，如何规范和加强华法林的使用是临床医生最应该关注的话题。

徐安定教授则表示，现有大型研究结果显示，达比加群酯和阿哌沙班优于华法林，新药物替代华法林的时代已经到来。但上述药物在国内应用还需要一定时间，阿哌沙班价格较高（平均1例患者每天花费约100元左右），达比加群酯目前尚未在国内上市。然而，新型抗凝药物的前景非常好，阿哌沙班在未来一段时间内有可能会降价，而达比加群酯可能明年会在中国上市。对于一些经济条件相对较好的患者，新型抗凝药物全面替代华法林的时代即将或已经到来了，其效益和安全性均超过华法林，这对于卒中领域，特别是预防房颤所致卒中方面，是几年来比较大的突破。