2011年5月24日~27日，第20届欧洲卒中大会（ESC）在德国汉堡召开。全球范围内来自85个国家的3000余名专家学者参与了此次盛会。《循环周刊》特邀国内与会专家将现场学术热点内容整理成文，与读者共享。

　　大型临床研究揭晓

　　PERFORM研究 （Terutroban）非劣于阿司匹林的设想未被证实

　　卒中对人类的危害促使人们不断追逐着预防卒中的美好梦想。业界期待已久的PERFORM研究[特鲁曲班（terutroban，血栓素-前列腺素受体拮抗剂）和阿司匹林在卒中二级预防中的比较研究]终于有了结果。

　　研究简介 PERFORM研究是一项大型随机、双盲多中心研究，该研究纳入46个国家802个中心1.9万余例3个月内有缺血性卒中或8日内有短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，随机分为9562例（9556例纳入分析）接受terutroban（30 mg/d）或9558 例（9544 纳入分析）接受阿司匹林（100 mg/d）治疗的两组。主要终点为致死或非致死性缺血性卒中、致死或非致死性心梗或其他血管性死亡（除外出血性死亡）的复合终点。

　　平均随访28.3个月，结果显示，terutroban组和阿司匹林组主要终点事件发生率均为11%，与阿司匹林组相比，terutroban组微出血稍有增加[12%比11%，危险比（HR）1.11，95%置信区间（CI）1.02~1.21]，而两组在其他安全性终点方面并无显著差异。

　　笔者感悟 我们原本希望新的研究结果能带来振奋人心的消息，使我们能够获得更好的预防卒中再发的机会。然而，PERFORM研究结果却令大家失望了，terutroban较阿司匹林在卒中预防中并未达到预定非劣效性标准，也未显示出安全性方面的优势。在疗效、耐受性及经济效益比方面，阿司匹林仍是卒中二级预防抗血小板药物的金标准。

　　也许在卒中的二级预防中存在更多复杂的因素，药物的干预仅是其中一种方式，良好的生活习惯和其他危险因素的控制同样重要。

　　ROCKET-AF研究亚组分析 利伐沙班用于房颤卒中二级预防效果获证实

　　背景介绍 2006年10月，美国食品与药物管理局（FDA）发布了华法林可能导致严重或致死性出血危险的警告，要求对使用者监测国际标准化比值（INR）。大量患者因无条件进行监测而导致该药的临床使用不足，未能达到卒中预防的最佳效果。为了探索更好、更方便的治疗方法，先后启动的一系列研究（SPORTIF、ACTIVE、RE-LY），都致力于寻找能够达到临床治疗效果、又不需要血液学监测的药物来替代华法林。

　　2010年美国心脏学会（AHA）年会上公布的ROCKET-AF研究结果显示，利伐沙班（一种新型口服Xa因子直接抑制剂）不劣于华法林。两组主要出血并发症发生率相似，利伐沙班颅内出血及致死性出血发生率低于华法林。

　　该结果提示，对于非瓣膜病导致心房颤动（房颤）患者的卒中预防，利伐沙班与华法林疗效相当，且不增加患者出血风险。2011年1月，拜耳公司在国内也公布了利伐沙班对房颤患者卒中、非中枢神经系统梗死和出血事件上优于华法林。

　　ROCKET-AF研究亚组分析结果简介 本次会议宣布了已纳入约1.4万例非瓣膜性房颤患者、随机分为利伐沙班（20 mg/d）或华法林（剂量校正，将INR控制在2.5左右）组的ROCKET-AF研究进展。在既往有卒中病史的7468例患者中，与华法林组相比（2.6事件/100患者-年），利伐沙班可降低卒中复发或系统性栓塞风险约13%（2.26事件/100患者-年）。两组安全性终点（出血事件）发生率相似，华法林组为13.87事件/100患者-年，利伐沙班组为13.31事件/100患者-年。该亚组分析结果为利伐沙班在非瓣膜病导致房颤患者卒中二级预防中的有效性和安全性提供了证据。　　

　　笔者感悟 值得注意的是，同之前房颤卒中预防的相关研究（RE-LY，ACTIVE等）相比，该研究入选患者的年龄更大（平均73岁），CHADS2积分更高（两组分别为3.48分和3.46分），属于房颤卒中高危人群。尽管华法林在房颤患者的卒中预防中曾作出了重大贡献，但由于其自身的局限性，正逐渐被处于研发和上市过程中的新型抗凝药物所取代，这是医学科学的进步。与华法林相比，利伐沙班具有使用剂量固定、起效迅速、治疗时间窗宽，无须监测凝血等优势，可能是当今国际范围研究中很有希望的新药。

　　卒中急性期治疗

　　C-Fn，评价溶栓后合并出血的新指标？

　　重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗是国际公认的、治疗急性缺血性卒中的有效方法，被各国指南所推荐，溶栓治疗带给患者的临床益处不容置疑，但伴随的出血性损害目前仍使广大临床医生心存畏惧。

　　众所周知，血管内皮和血脑屏障破坏是导致rt-PA溶栓治疗后发生出血性转变的重要基础。以往一系列研究证实，静脉内注射rt-PA可刺激血管内皮细胞产生自由基，导致脑组织发生再灌注损伤，与基质金属蛋白酶（MMP）相似。俄罗斯莫斯科北约联盟卒中中心一项研究，即“静脉内注射rt-PA对增加血清细胞纤连蛋白（C-Fn）水平的影响”，为我们开辟了新视野。

　　C-Fn是一种黏附糖蛋白，执行细胞与细胞及细胞与基质之间的广泛联系和相互作用。血清中C-Fn水平升高是血管内皮损伤的一项指标，在静脉rt-PA溶栓治疗过程中C-Fn是否与MMP9相似，是评价溶栓治疗后合并出血的一项新指标吗？

　　研究结果简介 该研究入组67例（33例纳入分析）在3小时及3小时内接受rt-PA溶栓治疗的患者和55例（20例纳入分析）3~6小时未接受溶栓治疗患者为对照组，两组患者基线指标无统计学差异，分别测定血清C-Fn、MMP9及同型半胱氨酸水平，分析上述3项指标与伴发出血相关性。

　　结果显示，接受rt-PA溶栓治疗组共有15例（44%）伴发出血，出血类型分别为：Ⅰ型9例（26.5%）、 Ⅱ型3例（8.8%）、PHⅠ型2例（5.9%）、PHⅡ型1例（2.9%），症状性出血2例（5.9%）。对照组无出血事件发生。入院时出血组平均美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）18分；未出血组平均NIHSS为 14分。

　　笔者感悟 该研究提示，全部患者入院时没有生物学指标异常，在卒中发生24小时后继发脑组织严重损害。在伴随出血的患者中静脉内rt-PA溶栓治疗与C-Fn水平相关，高水平的C-Fn出现在静脉内rt-PA溶栓治疗后。静脉内rt-PA溶栓治疗伴出血与C-Fn升高仅仅只是一种现象，是否可以作为溶栓治疗伴随脑出血的一个生物学指标还有很长的研究之路要走。

　　(上海交通大学附属第一人民医院分院 虹口区脑血管病诊疗中心 王少石 发自德国汉堡)