左主干病变：选择PCI还是CABG？

　　近年，经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）都有了新进展。PCI从裸支架发展到药物涂层支架；CABG从体外循环下发展到不停跳，大大降低了主要不良心脏事件（MACE）发生率。关于无保护左主干病变血运重建策略选择，美国、加拿大、日本、新加坡等国的介入专家和心外科专家在 EuroPCR会议上展开了激烈辩论，为与会者带来了一场酣畅淋漓的学术争鸣。

　　在EuroPCR大会的慢性完全闭塞病变（CTO）专场中，实用的手术转播演示和现场专家的热烈讨论，从如何选择是否开通血管、术前注意研究冠脉造影结果的重要性和保障治疗成功的要素几方面，为与会者提供了宝贵的临床经验。

两种策略的安全性、有效性

　　迄今为止，已有大量临床试验结果支持PCI治疗左主干病变的可行性、有效性和安全性。SYNTAX研究亚组分析结果显示，PCI组患者术后2年再次血运重建率略高于CABG组患者，但并无统计学差异；但3年随访结果使得这种差异出现了统计学意义，PCI组患者再次血运重建率显著高于CABG组患者（20%对11.7%）。因为PCI是处理病变血管段，而CABG不仅处理罪犯血管，也预防其他冠脉病变。然而，总体而言，PCI治疗无保护左主干病变的安全性和有效性结果可令人接受。MAIN-COMPARE注册研究结果提示，应用血管内超声（IVUS）方法评价病变及支架置入后贴壁情况，可显著降低左主干病变患者死亡率（16%对4.7%）。

　　目前，对于无保护左主干病变的对比研究结果仅是术后1~3年的临床随访结果，两种治疗策略具有相当的有效性和安全性，但临床随访时间短，证据不够充分，我们期待5年、10年的临床随访结果！

专家小组讨论选择合理方案

　　无保护左主干治疗选择PCI还是CABG与患者情况和冠脉解剖关系很大。东卡罗莱纳大学心脏学院奇特伍德（Chitwood）教授提示，目前患者对PCI和CABG近期及远期相关风险及利弊并不十分了解，以至于在决定治疗策略时易受多方面因素影响。目前在欧洲，64%患者的治疗策略是由介入科医生推荐，显著高于美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南推荐。Chitwood教授指出，对于复杂左主干病变，应在术前进行专家小组讨论并选择合理方案。

指南更新潜在影响策略选择

　　左主干治疗策略选择与冠脉病变范围（是否为多支病变）、病变特点（末端是否受累、钙化程度等）及患者临床特征（年龄、射血分数、肾功能）等紧密相关。

　　2005年，欧洲心脏病学会（ESC）将无保护左主干病变PCI治疗列为Ⅱb类推荐（证据水平C）；直至2010年，ESC指南将无保护左主干病变、3支病变CABG治疗列为Ⅰ类推荐（A级），而PCI列为Ⅱa类（B级）。

从卫生经济学效益看左主干病变策略选择

　　心外科专家认为，从卫生经济学角度评判，由于大多数左主干病变合并多支血管病变，PCI只是针对靶病变进行血运重建，而对左主干合并弥漫性多支血管病变患者而言，CABG性价比略高。然而，由于PCI具有患者术后住院时间短，恢复快等优势，使得部分欧洲国家PCI比例高于CABG，且与国内生产总值（GDP）增长呈现一定线性趋势。

　　最后，此次辩论主席威墨-格雷纳克（Wimmer-Greinecker）教授提出，此次争鸣旨在为介入和心外科医生提供左主干病变策略选择的资深评论，为临床医生揭示患者心声，为最新临床试验结果公布与交流搭建良好平台。2组专家分别总结了各自对无保护左主干病变治疗策略选择的观点：无论是内科介入还是外科手术，殊途同归，我们需要找到具有最佳可行性、安全性和有效性的治疗方法，最大程度改善患者预后、缩短术后康复时间，降低死亡率。