PARTNER研究

　　主动脉瓣狭窄：TAVR vs 传统手术

　　PARTNER研究（队列A和队列B）结果（详见2011年4月7日C2）证实，对于非主动脉瓣置换术（AVR）禁忌的高危主动脉瓣狭窄（AS）患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）不劣于传统AVR术，不失为一种优秀的替代方案，更为AVR手术禁忌的高危AS患者带来福音。

　　点评

　　TAVR为高危AS的治疗开辟了新视野，是当前心血管领域较大进步之一，具有划时代的意义。值得注意的是，术后早期直至9个月，TAVR较AVR有明显优势，之后二者全因死亡率曲线逐渐重合，这并不意味着TAVR仅在短期预后较佳，12个月后的转归目前无法预测，需要更长时间随访才能回答。

　　另外，两个队列研究都显示TAVR主要并发症是卒中和血管事件，但从结束较早的队列B到较晚的队列A，其发生率明显下降，推测这些并发症的发生率将随时间推移进一步下降，这可能体现了一种新技术的学习曲线。

　　当然，目前TAVR技术尚处于发展阶段，设备也需要革新，我们尚处于学习曲线的早期，因此在短期内不易普及。但我们相信，作为一项具有划时代意义的新技术，一旦突破技术和设备障碍，TAVR将得到广泛应用。

　　EVERESTⅡ研究

　　二尖瓣反流：经导管修补装置 vs 传统手术

　　EVERESTⅡ研究是首项头对头比较严重二尖瓣反流（MR）患者接受经皮MitraClip与外科手术（修补术或置换术）治疗有效性与安全性的随机对照试验。研究入选严重MR患者279例，2年随访结果显示，MitraClip组和外科手术组临床有效性无显著差异（62.7%对66.3%），提示MitraClip系统的疗效不劣于外科手术。MitraClip组在随访30天时不良事件发生率显著低于外科手术组（9.6%对57%），提示MitraClip系统的安全性显著优于外科手术。MitraClip组30天内患者的生活质量显著改善，对照组则较差；但在1年和2年随访期间，两组生活质量均显著改善。随访2年时，两组均有临床获益和左室重构改善。

　　点评

　　经股静脉将MitraClip系统送至右心房，再经过间隔穿刺送入左心房然后将夹展开，通过将二尖瓣的瓣叶夹合在一起而改善严重的MR。使用该装置操作过程中患者心脏正常搏动，不需要体外心肺循环支持。术后患者通常能在2~3日内出院，恢复较快，可进一步减少外科传统手术后早期不良事件发生。与传统手术相比，MitraClip系统在术后1年和2年，二尖瓣反流降低比例相似，而经皮介入治疗提高了安全性，改善了患者的生活质量。该系统为既往通过经皮介入手段无法进行治疗的MR患者（特别是外科手术高危患者）提供了一个新选择。

　　PRECOMBAT研究

　　左主干病变：PCI vs CABG

　　PRECOMBAT研究纳入600例无保护左主干病变（ULMCA） 患者，1年和2年随访结果显示，与冠脉旁路移植术（CABG）组相比，经皮冠脉介入治疗（PCI）组不良心脑血管事件（MACCE）发生率和次要复合终点事件（死亡、心梗或卒中）无显著差异。在亚组分析中，PCI组多支病变患者的MACCE发生率较高，单纯左主干病变行PCI治疗的患者获益较多。

　　点评

　　无保护左主干病变血运重建策略选择，是临床医生经常遇到并必须正确处理的问题，药物洗脱支架（DES）与CABG之争由来已久。该研究结果提示，两种方案治疗ULMCA的有效性和安全性几乎一致，DES可作为ULMCA患者接受CABG之外的另一种有效、安全的选择，同时考虑到PCI器械和技术的快速发展，DES在治疗ULMCA方面可能会积累更多经验，因而可能有更好的应用前景。但是和其他随机或非随机临床试验相比，该研究1年随访的CABG和PCI术后事件发生率过低，其结果受到一定程度的质疑，因而无保护左主干病变血运重建策略的选择，仍需要开展更多、更深入的研究来回答。

　   ISAR-CABG研究

　　隐静脉桥血管病变：DES vs BMS

　　ISAR-CABG研究是迄今最大规模比较DES与裸金属支架（BMS）对旁路隐静脉桥血管病变不良事件影响的随机、多中心研究，纳入610例既往接受CABG治疗后在隐静脉桥血管（SVG）出现至少一处病变的患者，1年随访结果显示，DES组MACCE发生率明显低于BMS组，DES组靶病变血运重建率（TLR）显著下降，两组死亡率和心梗发生率无显著差异，所有受试者中仅DES组1 例患者发生支架内血栓形成，无显著差异。

　　点评

　　SVG管径长、易于获取与缝合，最先广泛应用于CABG中，但因移植物在局部可致动脉粥样硬化性病变，术后狭窄、闭塞率较高，并成为CABG后1个月至1年心绞痛复发的主要原因，其中又以移植桥血管吻合口狭窄为主，选择何种策略进行再次血运重建一直困扰着临床医生。再次CABG给患者带来更高风险，故PCI成为处理桥血管病变的主要手段。既往研究证实，DES治疗冠脉病变效果优于BMS，但在预防SVG病变不良临床事件方面争议较大。该研究证实DES能安全、有效地用于SVG病变高危患者，降低严重不良事件发生风险，为临床治疗策略选择提供了更多依据。

　　PLATINUM研究

　　支架类型：铂铬支架 vs 钴铬支架

　　PLATINUM研究共纳入1530例于单支或双支冠脉行血管成形术治疗的患者，随访1年发现，新型依维莫司洗脱铂铬支架不劣于钴铬支架，两组主要复合终点事件无显著差异（3.4%对2.9%），且支架内血栓形成率及TLR均相似，分别为0.45%和1.9%。

　　点评

　　最近研究显示，依维莫司洗脱钴铬支架具有最低的支架血栓形成率和再狭窄率，为PCI治疗树立了新基准，而新型铂铬支架显示出相当的临床效果，与依维莫司洗脱钴铬支架的药物和多聚物涂层相似，并使用了新型支架设计，改善了顺应性、耐用性及辐射不透性，更易于操作。

　　RIVAL研究

　　入路选择：桡动脉 vs 股动脉

　　RIVAL研究是迄今最大规模冠脉造影及介入治疗随机、多中心临床试验，纳入7021例患者，结果显示，与股动脉相比，经桡动脉患者复合终点事件发生率无明显差别（3.7%对4.0%），血运重建成功率相似（95.4%对95.2%），但大血管并发症发生率明显较低（1.4%对3.7%）。

　　点评

　　两种途径行PCI治疗均安全、有效，经桡动脉途径为治疗提供了一种新选择，可有效降低术后血管并发症风险，且随着技术水平不断提高，有望为患者带来更多益处。

　　但另一方面也应警惕，该研究可能会使年轻医生走入误区，认为在入路不同、效果相同的情况下，较倾向选择经桡动脉PCI，而忽视了经股动脉治疗的优势。在RIVAL研究中，77%患者使用6F鞘管，限制了其广泛应用性。在需要更大内径鞘管操作，或处理分叉、弥漫/钙化、复杂病变及手术时间延长时，建议选择经股动脉途径更为合适。

　　REMEDIAL Ⅱ研究

　　新型流体管理系统：改善CIN

　　REMEDIALⅡ研究纳入292例慢性肾病[估算肾小球滤过率（eGFR）≤30 ml/(min·1.73 m2 )且（或）迈赫兰(Mehran)评分≥11分]拟行择期介入治疗的患者，结果显示，与常规水化组相比，RenalGuard组（生理盐水、N-乙酰半胱氨酸和小剂量呋塞米）对比剂肾病（CIN）发生率显著降低（11.0% 对20.5%），高危患者接受透析治疗的比例显著降低（0.7%对4.8%），30日内主要不良事件发生率亦降低（6.8%对9.6%）。

　　点评

　　对既往有肾脏损害的患者，因对比剂有肾脏毒性作用，介入治疗术中或术后诱发急性肾损伤甚至肾衰竭风险较高，与传统水化治疗相比，RenalGuard系统能显著降低高危患者CIN发生率及严重程度，并减少1个月内主要临床不良事件发生风险。该系统辅以大剂量N-乙酰半胱氨酸和小剂量呋塞米可作为CIN高危患者的预防性治疗策略。

　　(上海复旦大学附属中山医院 葛均波 戴宇翔)