“是时候拟定一部适合国内实践的指南了”

　　目前，对有冠心病或冠心病危险因素者进行非心脏手术的围术期管理，已日渐成为一个独立的学术领域，该领域涉及多个科室，在国外已非常受重视，而国内目前尚无相关指南或共识，国内医生在临床实践中多倾向于按照自身经验进行处理，缺乏规范化。

　　从处理原则上讲，对于冠心病患者，术前应进行严格的风险评估（包括手术风险及心脏风险），术中作好应对准备。对于有危险因素、疑似冠心病者，如择期手术术前准备时间充分，应完善相关检查以更为准确地评估患者围术期不良心脏事件风险。如不能获取充足证据，亦应采取措施预防其围术期出现心肌缺血等情况，降低围术期心血管事件发生风险。

　　笔者认为，是时候讨论并拟定一部适合国内实践情况的指南或共识了。

　　β受体阻滞剂

　　目前，β受体阻滞剂在围术期的应用并不规范，绝大多数医生认为，患者应在围术期继续服药，而部分医生在少数情况下可能给患者停药，如考虑到患者心功能欠佳，术中需要使用麻醉剂（有一定抑制心功能的作用）等。围术期缺血评估（POISE）研究的结论值得信赖，然而，β受体阻滞剂在临床中的使用应视情况而定。

　　对长期服药者 个人认为，既往服用β受体阻滞剂的冠心病患者，在非心脏手术围术期应继续服药。另外，由于手术须禁食禁水，破坏了药物在体内的平衡状态，如停药患者于术中可能出现血压升高、心率加快等情况，在排除麻醉深度等原因对患者造成的刺激等情况外，须特别注意是否需要给予β受体阻滞剂。

　　β受体阻滞剂对应激情况下的心肌氧供耗失衡会产生很好地保护作用，如患者于术中出现不明原因的循环波动，血压升高、心率加快，也可在术中给予β受体阻滞剂。术中使用此类药物多通过静脉途径，以快速、短效为主。

　　对未服药者 对于既往未服用过β受体阻滞剂、有冠心病高危因素或疑似冠心病的患者（尤其是有似劳累性心绞痛等症状者），如无禁忌证，应考虑加用β受体阻滞剂。

　　据个人经验，使用β受体阻滞剂可明显提高患者在术中的安全系数，这在不同国家或区域可能存在较大差别。

　　围术期是冠心病患者发生心血管事件的高危时期，尤其是术后24~48 h内，疼痛、血流动力学波动及手术创伤的打击等，都是诱发不良心脏事件的危险因素。除非有禁忌证，围术期使用β受体阻滞剂无疑是对患者有益的。

　　阿司匹林

　　一般来说，经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者接受抗血小板药物治疗，应于非心脏手术前1周左右停药，使用低分子量肝素来替代，于术前12 h停用低分子量肝素，术后及时恢复使用。对于接受溶栓或抗凝药物治疗患者的围术期处理相关指南已于2010年发布，其初衷即鉴于此类患者日益增多，与之相关的临床工作须更加规范，并应引起足够重视。

　　然而，心血管栓塞风险与手术出血风险间的权衡是需要多科室医生共同协商的，国内与国外患者的情况不尽相同，而国内临床实践中对阿司匹林的使用较为混乱，急需一部符合我国实际情况的权威指南来进行管理。

　　毋庸置疑，阿司匹林可对凝血功能产生影响，服用阿司匹林的患者（无论是否有冠心病），术中出血量较未使用者确有增加，但目前国内外学者普遍认为，阿司匹林对手术中出血不会造成显著影响。至于术前是否须停药5~7天，个人认为也不尽然。应根据患者情况具体分析，对于心血管事件风险较大的患者，在权衡心血管栓塞及出血风险的基础上，不必非得停用5~7天才能手术，阿司匹林可服用至手术前1天。

　　提高认识 综合管理

　　另外，择期手术前患者的血压、血脂、血糖等指标须有效控制，降压药物[如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等]要一直服用至手术当日早晨。值得注意的是，部分学者认为术前须停用ACEI一段时间，主要考虑ACEI与术中顽固性低血压相关。个人认为，最好将ACEI一直服用至术前1日，手术当日不服用，如患者术中出现顽固性低血压，须想到可能与其长期服用ACEI相关。

　　总之，有效预防非心脏手术围术期心血管事件发生，须提高相关人员对此类患者围术期正确管理的认识，特别是注意识别并谨慎处理围术期心血管事件的高危人群。 

　　(作者：首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 卢家凯)

　　“围麻醉期慎用β受体阻滞剂，不选用长效制剂”

　　近年来，围术期心脏事件已成为非心脏手术围术期并发症和死亡的主要原因（占各种原因的2.0%~3.7%）。如何最大程度地降低围术期心血管事件发生，是一个具有挑战性的课题。

　　β受体阻滞剂在非心脏手术患者围术期的应用一直存有争议。 围术期机体可发生急性病理生理改变（如启动炎症反应和高凝状态，增加血管收缩反应和儿茶酚胺释放，引发心动过速，增加心脏负荷，减少冠脉灌注等）可能导致心血管事件发生。β受体阻滞剂可能有助于降低围术期儿茶酚胺活性和心率水平，长时间使用具有抗炎及稳定斑块的作用。 

　　● 一项回顾性调查研究显示，围术期应用β受体阻滞剂可能不利于低危患者，但能降低高危患者围术期心脏事件发生率。

　　● 近期多项研究显示，术前应用β受体阻滞剂不能改善血管手术患者（MaVS研究）或非心脏手术188bet在线平台网址 患者（DIPOM研究）的预后。

　　● POISE研究结果显示，术前即刻大剂量β受体阻滞剂可降低非心脏手术患者心梗等心脏事件发生率，从而改善患者预后。然而此研究同时表明，β受体阻滞剂组患者死亡率、卒中风险及围术期低血压发生率明显升高。

　　● 于2011年4月发表的一项研究结果进一步证实，长时间使用β受体阻滞剂可降低非心脏手术不良事件，而术前即刻应用可能增加卒中及总体死亡率（Anesthesiology 2010，114：817）。

　　总之，围术期是否应使用β受体阻滞剂目前尚无定论，尚无证据支持围术期普遍使用此类药物，术前紧急使用β受体阻滞剂可致低血压和卒中风险增加。因此，建议围麻醉期慎用β受体阻滞剂，尤其不能选择长效制剂。 

　　(作者：首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科 韩如泉) 

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