最新揭晓的临床试验是学术会议永恒的焦点，应邀撰稿的阜外心血管病医院华伟教授与北京大学人民医院张海澄教授不约而同地对这一环节作了现场报道，足见这些最新研究在学者们心目中的重要性。 

　　ALTITUDE研究 基础心律失常才是死亡元凶

　　美国梅奥诊所（Mayo Clinic）的鲍威尔（Powell）教授代表研究组报告了ALTITUDE研究结果。该研究入选3814例置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）或带有心脏再同步功能的埋藏式心律转复除颤器（CRT-D）的患者，应用Latitude远程监测系统分析初次放电时的心律，平均随访25个月。

　　最常见的放电时心律为持续性单形性室速，占总放电心律的36%；室颤/多形性室速占16%；持续性单形性室速合并多形性室速占7%；房颤/房扑占18%，窦速/室上速占17%， 干扰、伪差、过度感知占5%，非持续性室速占1%。与随访期间内未放电者相比，因持续性单形性室速[风险比（HR）为1.65]、室颤/多形性室速（HR为2.1）、持续性单形性室速合并多形性室速（HR为2.77）和房颤（HR为1.61）放电的患者生存率显著下降，因非持续性室速（HR为2.12）放电的患者生存率呈下降趋势。然而，因窦速、室上速、干扰、伪差、过度感知等不适当放电的患者生存率与未放电患者相仿。因此，对于置入ICD或CRT-D的患者，基础心律失常威胁着患者的生命，而不是不适当放电。 （北京大学人民医院 张海澄）

　　研究者说 虽然不适当放电本身并不升高死亡率，但医生仍应尽可能减少其发生，因为不适当放电会给患者带来痛苦，并成为患者产生焦虑的原因。发生不适当放电之后，医生应检查并治疗真正引起放电的潜在心律，尤其当患者处于房颤合并快速心室率时。医生有必要控制患者心率，并确保给予其理想的药物治疗，从而提高生存率。

　　CONFIRM试验 对房颤伴或不伴局部病灶和转子调控的消融术

　　美国纳拉扬（Narayan）教授代表研究组报告了CONFIRM试验结果。该试验假设房颤是由局部电转子或局灶驱动子（FIRM）而导致的，一种新的计算机化标测系统首次在人体中标测到这种驱动子。在局灶驱动子的消融可终止或减慢房颤，从而提高传统电隔离的疗效。

　　该试验入选103例患者，年龄为（62±9）岁，其中95例患者为持续性房颤。患者接受了在FIRM指导下联合传统方法的消融策略或单纯传统消融策略，并在消融术后3、6、9、12和24个月通过置入式检测仪或持续性动态心电图进行随访。结果显示，97%的患者可标测到FIRM，88%的患者在FIRM指导下终止或减慢了房颤。治疗2年后，在FIRM指导下消融的患者中，房颤无复发率为84.3%，而这一比例在接受传统消融策略治疗的患者中仅为50.5%。由此可见，FIRM提供了针对房颤持续机制进行治疗的新方法，与传统房颤消融法结合可提高术后无房颤生存率。（阜外心血管病医院 华伟）

　　点评者说 房颤消融过程需要耗费大量时间，该研究提示在FIRM指导下的消融术可以节约手术时间，从而尽快终止房颤发作并恢复患者的窦性心律，这是值得欣喜的事情。最令人感到有趣的是，我们通过这一研究真正回归于生理学消融，而不是解剖学消融。

　　一项随机试验 CRT治疗房颤合并顽固性心衰的探索

　　按照现行指南，合并顽固性心衰的持续性房颤患者并不是心脏再同步治疗（CRT）的Ⅰ类适应证，而意大利布里尼奥莱（Brignole）教授报告的一项多中心随机研究结果对此提出了挑战。该前瞻性、随机试验入选了意大利、西班牙和希腊的19个中心、186例持久性房颤患者，比较了房室结消融后置入CRT或右室（RV）心尖部起搏的效果。两组基线资料可比性较好，其中仅1/4的患者具有现行指南CRT置入适应证。平均随访20个月后，主要复合终点（心衰死亡、心衰住院或心衰恶化）发生率在CRT组为11%，RV组为26%。与RV心尖部起搏相比，CRT组患者心衰住院HR为0.20，心衰恶化HR为0.27，但两组总死亡率无显著差异。Brignole教授指出，无论对于有指南适应证或非适应证的持续性房颤合并顽固性心衰患者，置入CRT均会获益，若此结果被进一步证实，将有更多房颤合并心衰患者从中获益。（北京大学人民医院 张海澄）

　　PRELUDE研究 Brugada综合征的危险分层与治疗抉择

　　按照布鲁戈登（Brugada）综合征的简易危险分层，基线心电图阴性、无晕厥者属于低危患者，而自发Ⅰ型Brugada波、有晕厥者属于高危患者。然而，临床上约41%的患者为不确定性，即有自发Ⅰ型Brugada波，但无晕厥。

　　意大利纳波利塔诺（Napolitano）教授代表研究组报告了PRELUDE研究结果。该研究入选41个中心308 例具有Ⅰ型Brugada波（基线或经药物诱发之后）且无心脏骤停史的患者，平均随访34个月。随访期间共发生14起心律失常事件（13例患者得到恰当的放电治疗，1例患者得到心肺复苏），13例患者中仅5例经程序电刺激（PES）诱发出室颤/室速，提示可诱发性并不能成为心律失常事件的预测因子。多变量生存分析再次证实，自发Ⅰ型Brugada波和晕厥病史才是心律失常事件的强预测因子。研究结果还显示，心室不应期＜200 ms者心律失常事件发生风险是200 ms以上者的3.91倍，碎裂QRS波者是无碎裂波者的4.94倍，上述指标也可用于Brugada综合征的危险分层与ICD治疗抉择。（北京大学人民医院 张海澄）

　　点评者说 若PRELUDE研究中的碎裂QRS波及其他无创指标的预测价值被今后的研究证实，许多患者可以被明确永远无需ICD治疗，医生们也可以找到一条不依靠PES检测的途径。

　　DISCERN-AF研究 无症状性房颤复发不容忽视

　　加拿大维尔马（Verma）教授报告了DISCERN-AF研究结果。该前瞻性、随机研究入选了8个中心共50例患者，在房颤消融前至少3个月因符合指征而被置入了置入式环状记录仪（ILR），在房颤消融后至少随访18个月。患者须通过标准化、详细的日记来自行记录心律失常症状的发作及终止，每3个月接受1次随访，调取ILR记录的心电资料，所有事件以盲法判定并与症状日记相对照。症状性复发定义如下：ILR事件＞2分钟，且有症状记载（无症状性复发则为无记录在案的症状）。

　　结果显示，ILR共记录到2355次心律失常事件，而患者自行记录的症状超过5000次，不足半数的患者日记记录的症状与ILR记录的心律失常相关。在总的房颤负荷中，无症状性房颤占56%，无症状性与症状性房颤的比率在消融术后显著升高（3.7对1.1），且前者持续时间显著短于后者。心率和心率变异可能是无症状性房颤的多变量预测因子。单就症状而言，58%的患者无房颤复发，而ILR记录的这一比例为46%，两者差值提示了12%的患者仅为无症状性复发。（北京大学人民医院 张海澄）