[ACC会后]ICD：研究进展及争议
在1990年至1999年间，美国食品和药物管理局收到近30万例关于经静脉置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）电极功能失调的报告。此外，仅有约40%~50%的经静脉置入ICD寿命可达到10年左右，这意味着，在接受经静脉置入ICD治疗的患者中，大多数患者需接受再次手术以便于设备维修或置换。
进展 S-ICD
经静脉置入ICD局限性
在1990年至1999年间，美国食品和药物管理局收到近30万例关于经静脉置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）电极功能失调的报告。此外，仅有约40%~50%的经静脉置入ICD寿命可达到10年左右，这意味着，在接受经静脉置入ICD治疗的患者中，大多数患者需接受再次手术以便于设备维修或置换。
S-ICD工作方式及特点
经皮置入ICD（S-ICD）可自动检测心脏节律，而无视“噪音”，可准确检测出心室颤动。S-ICD仅有4项可编程参数，包括电击（开/关）、电击后起搏（开/关）、室上性心动过速的识别（开/关）和速率上限（170~240 次/分）。
一项对678例接受S-ICD治疗患者进行的研究发现，89.7%的患者未接受过电击；不适当电击率很低，仅为4.4%；约有4.4%的患者接受过适当电击。因此， S-ICD可用于恶性室性心律失常或心脏性猝死的一、二级预防。
S-ICD适应证和禁忌证
S-ICD禁忌证包括频率<170 次/分的单形性室性心动过速、须抗心动过缓起搏治疗。
S-ICD适应证为长QT综合征、肥厚性心肌病、布鲁戈登（Brugada）综合征、复杂先天性心脏病、某些电极导线折断、一级预防和心室颤动幸存者。
目前一名10 岁患儿已成功接受了S-ICD治疗。
S-ICD示意图
不同于经静脉置入ICD，S-ICD的电极放置于胸腔皮肤下面，并平行于胸骨，该置入方法适用于所有患者。 此外，S-ICD置入过程不需要在射线透视下进行，患者可保持清醒镇静状态。虽然患者在术后可察觉或感觉到皮肤下存在S-ICD，但该手术所致瘢痕很小，患者通常均认可和接受这种新型置入方式。
争议 ICD适用人群及评估指标
关于ICD对左室射血分数（LVEF）正常心力衰竭患者的一级预防作用，目前学术界观点不一致。有学者认为，LVEF并非完美的心脏骤停预测因素，因心脏猝死患者大多为具有冠心病高危因素和心肌梗死后患者，并且绝大多数心脏猝死患者的LVEF>35%。
一项纳入6项重要研究的荟萃分析发现，LVEF 30%~34%和LVEF＜25%患者均可从ICD治疗中得到大致相同的生存获益，并不依赖于左室收缩功能不全的严重程度。基于以上结论，对于LVEF接近35%的患者，可考虑置入ICD。
电生理检查有望替代LVEF预测心脏猝死。在多中心自动除颤器置入研究（MADITⅠ）中，所有患者均在电生理检查过程中被诱发出心室颤动或室性心动过速，ICD治疗使上述患者的死亡风险降低了54%。
多中心非持续性心动过速研究（MUSTT）也得到了类似的结果。然而，在MUSTT研究中，12%的电生理检查阴性者在2年内因心脏骤停或心律失常而死亡。
在评估心脏猝死风险的无创性指标中，微伏T波电交替（TWA）颇有应用前景。在188bet在线平台网址 患者合理血压控制研究（ABCD）中，TWA阳性、阴性预测价值和电生理检查相似；但另一项研究（MASTER）发现，微伏TWA不能预测致死性室性心律失常。
其他可能有预测价值的指标包括自主神经调节、QRS波宽度等无创性指标，心脏猝死易感基因、与神经体液调节和血小板活化相关基因等基因组学指标，以及心肌梗死质量、形态等。
(天津医科大学总医院 万征 杜鑫)
相关文章
评论
我要跟帖
