4月18日，美国心脏学会（AHA）在《循环》（Circulation）杂志上在线发表科学声明，回顾了过去30年500余项关于甘油三酯（TG）在脂代谢及动脉粥样硬化（AS）中发挥重要作用的相关研究，并对流行病学和临床试验数据进行了深入分析、评估，再次确认校正其他心血管危险因素后，TG仍对心血管转归具有显著预测价值。同时，声明提出了非空腹TG检测界值、强调了治疗性饮食、运动、生活方式干预，并给出药物治疗建议，《循环周刊》特邀国内专家对上述3个方面进行了深入分析。

　　Step 1 TG检测

　　●在每种体位下设定获取样本的标准化条件（如坐位5分钟等），以使TG检测变异性降至最低。

　　富含TG的脂蛋白不易在血管内外弥散，体位从站位改为卧位导致血浆容量增加，会使TG测得值一过性降低（体位改变20~30分钟后及40分钟后TG检测值可分别降低12%及15%~20%，从站位改为坐位时上述改变分别为8%和10%）。

　　●抽血前止血带压迫时间不应超过1分钟。

　　静脉压迫时间延长可使TG检测值升高10%~15%。

　　●固定检测血清或血浆中TG水平。

　　因血浆中不可扩散成分被相对稀释，导致含乙二胺四乙酸（EDTA）的血浆较血清样本TG检测值降低3%。

　　●可以检测非空腹TG水平。

　　每天仅有少部分时间为空腹状态，检测空腹TG水平可能会低估餐后TG水平；近期有观察性研究发现，非空腹TG水平预测心血管疾病风险优于空腹TG水平。 

　　■专家解析

　　依国情选择检测方法

　　卫生部中日友好医院检验科 鄢盛恺

　　建议采用血清样本进行血脂检测，尽管研究表明非空腹TG水平可更好预测心血管风险，但仍建议禁食12 h后检测。

　　由于抗凝剂可干扰一些方法（特别是涉及免疫反应）测定高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）/低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白AⅠ（apoAⅠ）/载脂蛋白B（apoB）或脂蛋白（a）[Lp（a）]等血脂项目，国内建议采用血清标本进行包括TG在内的常规血脂测定。

　　为减少生物学变异等对血脂测定的影响，美国胆固醇教育计划（NCEP）建议受试者在2个月内分3次接受空腹血脂测定，每次至少间隔一周，并将测定结果取均值。以往测定TG也通常要求禁食12 h，但现有一些研究支持非空腹检测TG有利于高TG血症筛查。此种建议认为空腹只代表一天中一小段时间，可能低估餐后TG水平；就病理生理方面而言，餐后机体内含有丰富的膳食脂肪（如70~100 g），会影响饱和度参数，阻止肝脏清除血液中的乳糜微粒，促进巨噬细胞摄取、内化乳糜微粒。观察性研究已证实，与空腹相比，餐后TG水平能更好预测心血管风险。

　　声明指出，在筛查时，只要受试者未摄入高脂饮食（如脂肪含量<15 g），非空腹TG检测即可满足需要，可免去传统空腹测定。然而，由于国内临床习惯将肝、肾功能检验及血脂等生化项目与血液学、免疫学等项目一同采血分析，而高TG水平对很多检验项目测定有影响，因此目前还是建议禁食12 h采血进行血脂测定，以减小影响。此外，血清游离甘油（FG）对TG测定结果的影响、TG测定方法学及标准化也应引起国内关注。对于TG测定，目前国内外要求不精密度[用变异系数（CV）表示]应不大于5%，不准确度（用偏差表示）应不大于±5%，总误差应不大于15%。

　　Step 2 生活方式干预

　　Step 3 药物治疗

　　●各种降脂治疗方法降低TG的作用见表。

　　●医生应了解潜在升高TG水平的因素。例如激素治疗可以大幅影响TG水平，育龄妇女服用口服避孕药可以出现TG水平升高，需要服用避孕药的女性可使用雌激素含量较低的方法避孕，须使用激素的绝经后女性可以改为经皮给药方式。

　　●除强化生活方式干预外，对TG>500 mg/dl的患者，应予药物治疗。对曾患胰腺炎的患者，将TG控制在较理想水平尤为重要。 

　　■专家解析

　　以改善生活方式为基础 优化药物治疗

　　复旦大学附属华山医院心脏科 李勇

　　测定TG、非HDL-C或apoB可避免低估心血管风险。对TG水平升高者应强调治疗性生活方式干预，贝特类和烟酸等药物能有效降低TG水平，但给药前应排除其他可升高TG因素；对TG水平极高者，应使用降TG药物预防急性胰腺炎。

　　在相当一段时期里，他汀显然是预防和治疗AS性心血管病不可动摇的基石。然而，即使应用了最大推荐剂量的强效他汀（如每日80 mg阿托伐他汀），高危心血管病患者主要心血管风险显著降低20%~30%，但剩余风险仍居高不下（达60%~80%）。临床试验表明，他汀并不能消除TG水平升高与心血管风险增加之间的关系，即使在服用他汀后，TG水平>150 mg/dl者心血管风险仍增加30%。TG成为临床心血管风险的重要标志物，尤其对于LDL-C不高，而TG/HDL-C异常为主的代谢综合征、188bet在线平台网址 或慢性肾病患者，测定TG、非HDL-C或apoB可避免低估心血管风险。

　　对于TG水平升高的患者，应强化治疗性生活方式干预。体重降低5%~10%可使TG水平降低20%，减少糖摄入、增加富含PUFA的鱼油等摄入可进一步使TG水平降低10%~20%，摒弃反式脂肪酸、严格限制饱和脂肪酸并加倍增加有氧运动等均能改善TG代谢。完善而强化生活方式改变可使TG水平降低≥50%。

　　尽管对于高危心血管病患者，无论TG水平是否升高，他汀均能降低心血管风险，但HHS、BIP、FIELD及VA-HIT等研究均显示，贝特类药物可使TG升高患者普遍获益。ACCORD研究提示，对于TG水平升高（>204 mg/dl）且HDL-C水平降低（<34 mg/dl）的188bet在线平台网址 患者，非诺贝特在他汀基础上显著降低心血管风险达31%，并证实标准剂量他汀（每日20 mg辛伐他汀）联合贝特类（每日160 mg非诺贝特）长期治疗安全。

　　尽管贝特类和烟酸等药物可有效降低TG水平，但在用药前，仍应排除其他致TG水平升高因素，如甲状腺功能减退、孕晚期或药物（类固醇激素、口服雌激素或避孕药、抗精神病药物、雷洛昔芬、他莫昔芬、维甲酸类药物、西罗莫司、胆酸螯合剂、蛋白酶抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂等）。对于TG水平极高者，在治疗性改变生活方式基础上使用降TG药物预防急性胰腺炎是合理的。