择期右冠PCI支架释放后血流中断一例
首都医科大学附属北京朝阳医院张大鹏医生在第十四届全国介入心脏病学论坛大会上分享了《择期右冠PCI支架释放后血流中断一例》的报告。
择期右冠PCI支架释放后血流中断一例
首都医科大学附属北京朝阳医院张大鹏医生在第十四届全国介入心脏病学论坛大会上分享了《择期右冠PCI支架释放后血流中断一例》的报告。
入院用药治疗
PCI过程：5天后做冠脉造影，前降支支架完好，右冠狭窄程度及长度均有所进展，遂对右冠进行干预治疗。先用2.5*20 mm 球囊扩张，残余狭窄60 % 。植入3.5*28 mm 支架，出现无复流，病人出现胸痛，心率及血压下降。静脉应用多巴胺血压恢复后，冠脉内给予硝普钠、硝酸甘油后血流恢复。再于近端植入4.0*28 mm 支架。重复造影显示再次无复流，再次冠脉内反复给予硝普钠、硝酸甘油，并应用抽吸导管反复抽吸，替罗非班10 ml 冠脉内应用后血流恢复至TIMI2级，心肌灌注仍不良，术后病人仍有胸痛。
经验与教训
•警惕急性冠脉综合征（ACS）患者的无复流现象
粗大、近端合并不稳定斑块的冠脉病变在PCI操作时易发生无复流，不仅仅是急诊PCI时。其发生机理为：微循环痉挛、微循环栓塞、微血管结构破坏或微循环再灌注损伤。
•预防ACS的无复流现象
第一， ACS患者行急诊或择期PCI时，尽量减少球囊预扩张及后扩张的次数，尽量减少对内皮功能的损害；强调充分强化抗栓的重要性。
第二， 患者行急诊PCI时，导丝或球囊扩张，TIMI血流恢复2–3级后，如果血栓负荷较重，可暂时不置入支架，待强化抗栓后，择期CAG决定是否PCI更妥；或者血栓负荷较重，尽量先行血栓抽吸，若基础狭窄不重，尽量直接置入支架。
•治疗ACS的无复流现象
治疗ACS的无复流现象包括药物治疗和器械治疗。药物治疗包括抗血小板治疗，冠脉内注射药物以解除痉挛，以及其他例如生理盐水冲洗和补液、升压以维持冠脉灌注压等治疗方法。
专家点评
会议主持吕树铮教授、陈良龙教授等人对此病例做了综合评价和建议。吕教授指出，患者在经过球囊扩张以及支架置入后损伤血管壁，导致血管壁内侧粥样硬化物质脱落，从而导致远端微血管的损伤和痉挛，因此应用硝普钠以及替罗非班等药物效果不明显。吕教授给出的治疗建议为：由于患者情况为高龄危重，因此建议只对病变最重处置入12 mm 的支架，以减轻血管壁的损伤，从而减少血管壁内侧粥样硬化物质脱落。吕教授强调，在药物洗脱支架时代，支架不再覆盖所有病变，仍然是“长病变，短支撑”。
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