平衡血栓与出血风险

　　老年冠心病合并心房颤动（房颤）患者发生脑血栓与抗栓治疗出血的风险均较高，本文以1例典型病例为引，阐明如何平衡血栓与出血风险，这需要回答好3个问题。

典型病例

病史患者女性，76岁，因“牙龈出血1周，腹痛向腰背放射1天”入院。29天前患者因冠心病合并房颤入院治疗10天后好转出院，出院后服用华法林3 mg/d、肠溶阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、美托洛尔、硝酸异山梨酯和辛伐他汀。出院时患者的国际标准化比值（INR）为2.5，出院后未复查。

查体血压126/70 mmHg，心率82次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。脐周偏左压痛，可触及包块（直径约6 cm），质地中等、活动性差，其余未见明显异常。

检查血常规各指标正常，INR为5.5。腹部超声检查提示腹膜后局限性液性暗区（5 cm×6 cm）。

诊断冠心病，稳定性心绞痛，持续性房颤，腹膜后血肿。

治疗患者入院后暂停华法林和阿司匹林，INR恢复至正常，密切监测其血肿逐渐吸收，经系统胃肠检查确认安全后重新开始使用华法林，INR控制在1.5~2.5，患者病情稳定后出院。

　　病例特点 老年房颤患者，联用3种抗栓药物导致出血。患者首次入院即开始联用华法林、阿司匹林和氯吡格雷，10天后INR 达2.5时出院，29天未复查，再次检查时INR值高达5.5，药物过量引发出血。

①如何评估血栓风险？

②如何评估出血风险？

③如何选择抗栓策略？

药物选择

　　阿司匹林 对CHA2DS2-VASc评分0~1分，或＜75岁、不合并其他卒中高危因素患者，可单用阿司匹林75~300 mg/d。

　　华法林 对CHA2DS2-VASc评分≥2分，或老年稳定性冠心病合并房颤患者，单用华法林（INR 1.5~2.5）疗效满意。

　　阿司匹林+华法林 对于ACS患者，须联用抗凝与抗血小板药物，可根据情况联用甚至加用氯吡格雷，并须密切观察患者出血情况，待病情稳定后，可恢复单用华法林。

　　阿司匹林+氯吡格雷 对不适宜华法林治疗的老年患者，与单用阿司匹林相比，二联抗血小板治疗可显著降低患者卒中风险38%，但大出血风险亦增加。

注意监测

　　使用华法林应注意监测INR，高龄患者更应慎重。AHA、ACCP及中国专家共识均将房颤抗凝治疗INR目标值定为2.0~3.0（2.5），75岁以上老年人为1.5~2.5。在笔者所在医院，75岁以上患者INR保持在1.5~2.0（1.8），80岁以上患者最好不超过 1.8。在用药早期（尤其是用药首周及3~7天时）应严密监测INR（1次/1~2日），达到目标值后可改为1~2次/周，稳定后可改为1~2次/月。密切观察患者出血征象，特别在最初3个月内。无条件定期监测INR者不要采用华法林。[5030501]

缩略语一览

　　短暂性脑缺血发作：TIA

　　左室射血分数：LVEF

　　美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会：ACC/AHA/ESC

　　国际标准化比值：INR

　　急性冠脉综合征：ACS

　　美国胸科医师学会：ACCP