病例分析

　　70岁患者男性，因“发作性胸闷、右下肢间歇性跛行2年”入院。近2年来，患者在情绪激动和活动时自觉胸闷，休息后症状可缓解。患者在发病时伴有逐渐加重的右下肢间歇性跛行及右下肢凉麻感。该患者以“胸闷待查”就诊于我院心内科，因前降支狭窄90%，拟行介入治疗。术前医生未触及右股动脉搏动，请血管外科医生会诊。

　　血管外科医生对患者进行查体后发现，右下肢皮温低，皮肤颜色苍白，左下肢皮肤温度、颜色正常。右侧股动脉、 动脉及胫后、足背动脉搏动（-），左侧股动脉、 动脉及胫后动脉、足背动脉搏动（+++）。

　　该患者在入院前曾多次就诊于骨科，被诊断为“椎管狭窄”，治疗效果不满意。患者既往罹患高血压病8年，否认188bet在线平台网址 史，吸烟20多年，20余支/天。

　　观点·评说

　　近年来，下肢缺血发病率逐年上升，通常病程进展较为隐匿，患者可在较长一段时间内无临床症状、或症状轻微，直至病变晚期才被发觉。甚至一部分患者是在心内科住院接受介入治疗过程中，被医生发现入路阻塞、或术后肢体缺血加重时才被发现存在下肢缺血。本例患者同时合并有冠心病、高血压等疾病，因此，其下肢动脉硬化闭塞症并非单独疾病，而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现。该患者曾在心内科及骨科多次就诊，医生均未考虑到下肢缺血，延误了诊治。对于可疑下肢缺血的患者，接诊医生应建议患者接受血管外科专业诊治，以免误诊造成严重后果。

　　体格检查注意事项

　　● 观察患者肢体两侧对称部位的肤温、肤色、趾甲、汗毛情况以及有无破溃和溃疡，体毛消失、营养不良和趾甲肥厚等表现支持肢体缺血；

　　● 触摸股动脉、 动脉、足背动脉和胫后动脉有无搏动异常，血管搏动减弱、消失，或双侧血管搏动情况明显不一致的表现，支持肢体缺血；

　　● 观察四肢血压是否对称，如一侧血压低于另一侧20 mmHg以上，提示该侧动脉狭窄；

　　● 在腹部、腰肋部和股动脉处听诊是否有杂音，收缩期杂音提示该处动脉明显狭窄。

　　下肢缺血分期

　　Fontaine分期Ⅰ期（轻微主诉期） 患者仅感患肢皮温降低或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生不易控制的感染，可无明显症状，但确已存在下肢动脉病变。Ⅱ期（间歇性跛行期） 患者行走时可感下肢肌肉痉挛、疼痛及疲乏无力，须停止行走，休息片刻后才能继续活动，再行走后，症状重复出现。 Ⅲ期（静息痛期） 患者在休息时也有患肢疼痛、麻木和感觉异常。Ⅳ期（组织坏死期） 病变的早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部，可逐渐向上发展至足部、踝部或小腿，严重者可出现全身中毒症状。

　　下肢缺血病因鉴别

　　动脉硬化闭塞症 发病者以中年以上男性患者居多，多有吸烟、高脂血症和高血压病史。以腹主动脉远端及髂、股总和股浅动脉受累最为多见，血管内中膜增厚、存在硬化斑块和管壁钙化。

　　血栓闭塞性脉管炎 年轻男性多见，多有吸烟史。受累动脉为中小动静脉，常伴有游走性浅静脉炎，一般无动脉硬化危险因素。大动脉通常不受累及，无内中膜增厚及硬化斑块， 以动脉以远动脉为闭塞表现。

　　多发性大动脉炎 年轻女性多见，常合并有与免疫有关的疾病，在活动期时有血沉增快及其他免疫指标水平增高表现。受累动脉为大中型动脉，病变动脉远端动脉一般无狭窄或闭塞改变，大动脉中膜增厚明显但无硬化斑块。

　　急性动脉栓塞 患者常有风湿性心脏病和心房纤颤等病史，常为急性发病，发病前常无间歇性跛行病史。

　　治疗方法

　　一般治疗 即下肢缺血危险因素的干预，例如患肢保暖、抗凝、抗血小板、祛聚、扩血管治疗等。

　　术式选择 TASC分级将主、髂、股、动脉硬化闭塞分为4级。A级病变局限，预后较好，应接受腔内介入治疗；B级病变稍有延长，仍以腔内治疗为主；C级病变经手术重建后预后较好，具有高危因素的患者可尝试接受腔内介入治疗；D级病变患者应接受手术治疗。

　　腔内介入治疗 该治疗手段创伤小、大幅缩短患者住院时间、术后血管通畅率高，是短段大中型动脉狭窄或早期闭塞病变的首选治疗方法。此外，该治疗方法对腹股沟韧带远端病变、长段多发狭窄和完全闭塞动脉，疗效也较好。本例患者在接受前降支支架置入术后，接受了腔内介入治疗开通了右髂动脉。

　　手术治疗 包括内膜剥脱加扩大成形术和动脉旁路移植术等。旁路移植术的移植物包括人工血管和自体静脉，后者对腹股沟韧带远端血管的通畅率高于前者。

　　杂交手术 髂动脉支架置入联合股动脉旁路移植术的杂交技术，已成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段，减少了手术并发症发生率和死亡率，尤其为高危重症患者提供了治疗机会。此外，对于股总、股浅或股深动脉严重动脉粥样斑块形成所致血管狭窄，术者在局部切开行内膜剥脱基础上，同时行血管腔内治疗近端髂动脉和远端股、膝下动脉，也是杂交手术重要内容之一。