杨水祥

　　心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，一般普遍认为，房颤是由起源于肺静脉肌袖的快速电冲动所触发。然而到目前为止，这种电冲动的本质仍不完全清楚。在第三届国际心血管热点论坛上，北京世纪坛医院（北京大学第九临床学院）杨水祥教授就房颤自发机制的模型研究进行了介绍。

　　阵发性房颤是由起源肺静脉的电活动所激发，治疗上往往是用带状热性消融阻断肺静脉周围的组织。2/3的人肺静脉自发电冲动前有一个间歇，即一个持续延长的静止期（舒张间期），这与实验性房颤的产生有鲜明的不同，后者主要由快速序列刺激所诱发。

　　在房颤的发生中肺静脉起了非常重要的作用，这一发现在形态学及电生理学上引发了广泛研究。研究发现延伸的心肌袖深入静脉大约5～20 mm。在这些心肌袖中电传导明显降低。在微电极记录中，一个动作电位（上升速率）起始跨膜电位的变化速率很少改变，这表明肺静脉中传导速度的降低是电耦联降低的结果。心肌袖中的活动形式是分割的，表明电耦联是多样的。肺静脉的另一特点是自发的电活动，这在肺静脉组织以及从肺静脉分离的单个心肌细胞中都可以观察到。然而，目前为止，耦联的多样性或是其自动性都无法说明房颤的自发性。

　　　以下为房颤自发机制的模型图集

　　 图1.心肌袖中电传导模型。A：心脏左房肺静脉位点。B：一个单个肺静脉（如图A中的标注）虚线直角区显示了近端刺激区域的位点（见图C）。C：模型中空间分布的电生理特性。灰线表示局部传导性（传导强度g是等方的，gx（x，y）=gy（x，y））。虚线表示受迷走神经支配的组织。点线表示起搏器区域。D：不同细胞形态的动作电位。

　　图2.由心率突然降低所激发的肺静脉脉冲。A-F：来自于起搏器区域的异位搏动触发的螺旋波。黑线是等时环，间隔5ms，箭头表示波的传播方向。A：窦的活动。B：来自于起搏区域的异位波在降低的（中灰）和正常的（浅灰）耦联接口区域被阻滞。C：异位起搏渗透到正常起搏区域，与下一个窦性波冲突，折返到低传导区（向上的箭头）形成一个螺旋波。D-F：随后的螺旋波的形成。a-c：三个不同部位的跨膜电压信号（标记于面板A）。三个窦性刺激紧随两个高频脉冲。当起搏心律由500ms到800ms减低时脉冲开始。

　　图3.螺旋波在肺静脉折返过程中动作电位与早期后除极相似。A：与早期后除极类似的发生区域。a-b：在上面的面板标记点，电活动和钙离子信号被记录。

　　　图4.在耦联多样性的区域迷走神经刺激降低传导阻断。A：在迷走神经强直痉挛中的传导，gmax=0.11，△g=0.69，起于远端的波形渗透到近端肺静脉。B：增加迷走神经强制痉挛，使模型中Ik1加倍，导致正常和减低传导区接口的传导阻断。

　　　图5.螺旋折返感应需要的条件。A：取决于gmax/gmin关键比值，阻断发生在gk1.B：取决于gmin的阻断长度（gmax保持恒定）。

　　图6A显示肺静脉远端通道密度、心房通道密度的动作电位，和基于心房组织和肺静脉组织的中间组织动作电位不同。动作电位的不同使肺静脉远端通道密度再除极被延迟，使中间组织动作电位达到较小的水平。图6B显示，在离子通道分布中出现异位搏动的传播。在这种情况下，在图2B-C中单向阻滞形成。然而，这种波不能再进入低传导区域。

　　最后，杨水祥教授总结道，静脉离子通道蛋白表达的形式和离子通道密度并不支持螺旋波的触发。静息膜通道蛋白的表达和Ik1电流的减少导致肺静脉心肌细胞不应期的延长和折返发生的降低。也许正是这样一个演化的机制免于肺静脉心律失常的易感性增加。一个潜在的起搏近端电耦联适度特殊的异质性，在房颤触发机制中是必需的，这也可以解释为什么大部分心律不形成房颤。

　　肺静脉脉冲的模型也许有多样的临床解释。如果被证实，在实验中将有更有效的方式激发房颤，在射频消融中也有更精确地靶位点，也可提高心律失常治疗的有效性。