张海澄在心血管热点论坛现场　

　　美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）于2010年3月发表了“院内获得性尖端扭转型室速（TdP）防治”的专家共识，在心血管学界引起了很大的反响。既往临床对院内获得性TdP的危险性普遍认识不足，尤其是对其预警性心电图的表现认识不充分，常常影响到及时正确的救治。

　　院内获得性TdP是由于药物作用致QTc间期延长、T-U波变形而发生的，是参与心室肌细胞复极的一系列离子通道和相关蛋白功能或结构异常的结果，与I_kr减小或晚钠内流增强、跨室壁复极离散度增加有关。QTc间期延长使早后除极的幅度增加，易于达到引起单个或成串室早的阈值，触发TdP发作。另一方面，心室肌局部复极时程显著延长，使室性早搏在某些方向的传导受阻，易于形成折返，使TdP得以持续。

　　重视院内获得性TdP的心电图预警

　　获得性TdP的预警心电图主要表现为：

　　QTc间期显著延长：QTc>500 ms，或用药后较基线水平延长>60 ms，药物获得性TdP的危险性显著增加；

　　Tp-Te间期延长：反应跨室壁复极离散度增加，TdP更容易发生；

　　频发室性早搏：在TdP发作前或发作的间歇期，常可见反复发作的室性早搏，形成短-长-短周期，其中一些可诱发TdP；如室性早搏落在其前一个窦性心搏的T波顶峰（心室易损期）附近，即R on T型室早，更易于触发TdP；

　　窦性心搏的QT-U波形态改变：包括扁平T波、双峰T波、U波显著并与T波融合、T波下降支逐渐下降并时限延长等；

　　T波电交替：甚至出现肉眼可辨的毫伏级T波振幅、极性、形态的逐搏交替现象。

　　重视院内获得性TdP的预防策略

　　慎用可致QTc间期延长的药物

　　抗心律失常药物延长QT间期致TdP的发生率约为1%～10%，主要为Ⅰ类药物和Ⅲ类药物（胺碘酮除外）。其他如大环内酯类抗生素、三环类抗抑郁药物、特非那定等抗过敏药物等也可延长QTc间期。在拟应用这些可能延长QTc间期的药物之前，应先对患者进行个体化获益-风险分析。应优选不延长或对QTc间期影响较小的药物。如果没有替代药物，且用药的益处远大于风险而选择应用时，应当预先筛查心电图QTc间期，并密切监测QTc间期的变化。

　　注意药物代谢与分布对QTc间期的影响

　　除奎尼丁外，所有延长QT间期的药物引起TdP的危险性均随剂量和血药浓度的增高而增加，如大剂量用药、肝肾功能障碍影响药物排泄、药物间相互作用等均可导致血药浓度增高，而易于引起TdP。

　　此外，静脉给药时血药浓度较高，也是引起TdP的危险因素之一。快速给药要比缓慢给药（即使浓度更大）更容易引起TdP。

　　注意其他危险因素的影响

　　器质性心脏病（尤其心衰）患者，应用利尿剂的患者、服用两种或更多可延长QTc间期药物的患者、心动过缓患者、频发室性早搏二联律时或R on T患者，发生TdP的危险性显著升高，除严密监测患者心电图QTc间期变化外，还应注意监测并补充电解质。

　　注意监测药物对QTc间期的影响

　　如果QTc间期>500 ms，或比用药前的基础QTc延长60 ms以上，或出现预警性心电图表现时，应立即停用该药，并考虑是否更换药物。同时应评价是否存在药物的相互作用、心动过缓、电解质紊乱等促进TdP发生的因素，积极备好体外除颤器以防不测。

　　重视院内获得性TdP的治疗策略

　　院内获得性TdP的紧急处理

　　对于TdP不能自行终止或蜕化为室颤者，应立即进行体外除颤。对于非持续性TdP患者，无论血镁水平高低，均首选经静脉推注硫酸镁2 g；如果TdP仍持续，可再给予硫酸镁2 g静脉推注；必要时可经静脉置入心房或心室起搏电极，以>70 ppm频率起搏，消除促进TdP发作的长间期；注意血钾浓度应保持在4.5～5 mmol/L。

　　 院内获得性TdP患者出院时的处理

　　①避免引起TdP发作的药物以及相关药物，以及潜在的药物间相互作用；

　　②提供可引起QT间期延长的药物名单，并在患者的病历中清晰记录药物获得性LQTS的病史；

　　③如患者本人或家族成员既往有不明原因的晕厥或猝死病史，所有一级亲属均应进行12导联心电图检查，如条件允许可进行先天性LQTS基因的筛查。

　　《2010院内获得性尖端扭转型室速（TdP）防治》的专家共识指出，院内药物获得性LQTS伴TdP致猝死可防可治，可通过预警性心电图表现和多重危险因素的识别、及时停用药物、纠正电解质紊乱、应用镁剂，及必要时临时心脏起搏消除长间期等治疗减少TdP的发生，改善患者预后。尤其要重视房颤转复前对TdP的发生风险进行综合评估，在转复过程严密监测QTc间期，慎防可能出现的药物获得性LQTS及TdP。