病历简介

　　患者女性，27岁，1月前查体发现血压（BP）180/120 mmHg，无头痛、头晕等不适，此次因“发现高血压1个月”入院。无其他病史及高血压家族史，给予硝苯地平控释片30 mg qd，效果欠佳。

　　体格检查 体质指数23.8 kg/m2, 上肢BP 150/100 mmHg，下肢BP 165/115 mmHg，心率82次/分，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。颈动脉、股动脉、肾动脉处未闻及血管杂音。

　　辅助检查 总胆固醇4.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5 mmol/L，血钾4.3 mmol/L，肌酐（Cr）81 μmol/L，尿素氮（BUN）4.6 mmol/L，血沉11 mm/h。立位血浆肾素5.84 ng/ml、血管紧张素75.8 pg/ml、醛固酮201 pg/ml。IgA 3.14 g/L，IgG 13.5 g/L，IgM 2.16 g/L，C3 0.823 g/L，C4 0.157 g/L。抗心磷脂抗体（ACL）、 电解质、免疫指标（ANA、ENA、ANCA、RF）均无异常。结核菌素试验阴性。

　　动态显像肾脏20分钟排泄率左、右两侧分别为 39%和11%。肾小球滤过率（GFR）左、右两侧分别为82 ml/min和58 ml/min，总GFR140 ml/min。动态血压监测示全天血压中重度升高。B超显示双肾大小正常，双肾动脉起始段流速增快，考虑起始段狭窄。肾动脉CT血管造影（CTA）结果见图1，肾动脉造影提示双侧肾动脉狭窄，右侧近段向心性狭窄达90%，可见侧支循环，左侧肾动脉远段管腔“串珠”样狭窄，累及肾动脉分叉处，狭窄<50%。

　　诊断 双侧肾动脉狭窄，继发性高血压。

　　治疗 于肾动脉造影检查当日行右肾动脉球囊扩张术，术后造影示右肾动脉血流恢复，侧支循环消失。术后患者血压降至130/90 mmHg，停用降压药，加用阿司匹林100 mg qd，盐酸噻氯匹定片250 mg qd。

　　■分析

　　年轻女性，偶然发现血压重度升高，无高血压家族史及血压升高相关症状，考虑血压缓慢进展，继发性高血压可能性大。B超、CT血管造影及入院后肾动脉造影证实肾动脉狭窄的存在，行右肾动脉球囊扩张术后患者血压下降，停用降压药物，亦证实患者血压升高为肾动脉狭窄所致。

　　肾动脉球囊扩张术后1个月，患者血压逐渐升高……

　　肾动脉球囊扩张术后1个月，患者血压逐渐升高，加用硝苯地平控释片30 mg qd，盐酸阿罗洛尔片10 mg bid，血压仍控制不良。

　　再次行肾动脉CTA检查，如图2所示。复查血沉42 mm/h，其他免疫指标仍阴性。给予免疫抑制剂治疗，泼尼松 30 mg qd，环磷酰胺（CTX）100 mg qd。降压药物应用硝苯地平控释片30 mg bid，盐酸阿罗洛尔片改为比索洛尔5 mg qd，加用多沙唑嗪控释片4 mg qn。盐酸噻氯匹定片改为氯吡格雷75 mg qd，加用辛伐他汀10 mg qn。此后多次查血沉12~23 mm/h，血压可维持在130/85 mmHg水平。

　　肾动脉球囊扩张术后8个月，患者血压再度升高……

　　肾动脉球囊扩张术后8个月，患者血压再度升高达150/105 mmHg。再次复查肾动脉CTA，发现右肾动脉主干闭塞，左肾大小正常，右肾明显缩小（图3）。加大激素及CTX剂量，血压仍然控制欠佳。患者于2008年初进行了右肾自体移植术，术中发现肾动脉主干内大血栓形成，远端动脉广泛狭窄；病理报告提示组织纤维化和玻璃样变。自体移植术后给予泼尼松及免疫抑制剂治疗约1年，同时服用阿司匹林100 mg qd，血压一直维持在110~120/70~80 mmHg。目前已停用降压药及免疫抑制剂，血压维持在100/60 mmHg左右。

　　病因判断

　　肾动脉狭窄是继发性高血压常见原因之一，其常见病因有3种，即肾动脉粥样硬化、大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良（见表），本例患者为年轻女性，无心血管病危险因素，病因以后两者可能性大。

　　治疗探讨

　　肾动脉狭窄治疗的目的在于降低血压，减少对靶器官的损害，维持并保护肾功能。治疗方法包括药物、介入和外科手术，目前认为，对具有血流动力学意义（跨狭窄收缩期压差＞20 mmHg、平均压差＞10 mmHg）、狭窄程度超过60%的肾动脉狭窄，应积极采取血管重建、恢复血流的治疗。

　　肾动脉球囊扩张术 本患者右侧肾动脉重度狭窄、血压升高，药物疗效欠佳，应予血运重建治疗，无论是大动脉炎还是纤维肌性发育不良，均首选肾动脉球囊扩张术，尤其是后者，再狭窄率相对较低，预后更佳。

　　判断大动脉炎是否进行介入治疗,须全面评估患者免疫状态，如炎症处于活动期为介入治疗相对禁忌。本患者最初免疫检查为阴性，考虑纤维肌性发育不良可能性大，但肾动脉狭窄型大动脉炎免疫指标异常的阳性率并不高，故不能除外大动脉炎，但考虑为非活动期，故行肾动脉球囊扩张术。

　　免疫相关治疗 患者介入治疗术后短期内血压再度升高，血管狭窄、血沉加快，首先考虑与手术激活免疫反应促进血管内、中膜增生相关。由于介入治疗会激惹免疫过程，故大动脉炎患者无论在治疗前是处于活动期还是稳定期，均应考虑术前行免疫治疗，再择期手术（免疫治疗与手术可同时进行）。

　　自体肾移植 自体肾移植是介入治疗失败后一种重要疗法，由于不需要特殊器械、无免疫排斥反应发生、手术并发症少，适用于在肾原位不能施行各种肾动脉修复术者。该疗法须在移植后给予强化性药物治疗，以保存肾脏功能。

　　本例患者术后并无特异性病理表现，最终明确病因诊断的证据仍显不足。

　　术后血管再狭窄 术后血管再狭窄一方面考虑炎症激惹、平滑肌增生，同时要考虑血栓形成的可能，这在手术中已得到证实。

　　因此，尽管患者不是肾动脉粥样硬化，无粥样硬化多种危险因素，但介入治疗本身对内膜的损伤就足以导致血栓形成，术后充分的抗栓治疗仍非常必要。

　　■小结

　　肾血管性高血压可来源于原发性高血压的进展（肾动脉粥样硬化），而更多见于继发性高血压肾动脉狭窄，我国年轻人肾动脉狭窄最常见的原因是大动脉炎，当年轻人血压持续控制不良时应注意是否存在肾动脉狭窄。进行鉴别诊断时，须测定患者血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平，进行超声、CTA、肾动脉造影及相关免疫学检查。对免疫反应活跃的肾动脉狭窄患者不主张积极进行肾动脉介入治疗，有效降压及免疫抑制剂治疗对改善症状、延缓肾脏疾病进展有重要作用，在此基础上开展介入治疗可能会更有利.