欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）/美国心律学会（HRS）分别发布了2010年和2011年更新版心房颤动（房颤）诊疗指南。2版新指南都显著提高了导管消融的地位，但在抗栓治疗方面存在重要分歧，国内临床医生应如何把握？为此，本报于2011年3月28日邀请4位该领域专家作客金宝搏网站登录技巧 演播室，对相关问题进行深入探讨，本期C8~C9作扼要报道，相关视频请关注金宝搏网站登录技巧 。

　　相同点：提高导管消融治疗地位

　　欧洲指南

　　对于无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，考虑到导管消融治疗的有效性和有经验医生进行操作相对安全，导管消融可以是经过选择患者的初始治疗方法。

　　美国指南

　　将药物治疗后仍有症状的阵发性房颤导管消融适应证推荐级别从Ⅱa类提高到Ⅰ类。

　　开展导管消融须限定条件

　　抗心律失常药物存在有效率较低的问题，部分患者可能需要其他治疗方法作为补充，美国指南将导管消融列为Ⅰ类推荐，并非指所有患者均应接受导管消融治疗，而无须药物治疗。

　　在临床大多数情况下，对房颤进行治疗仍应首选药物，导管消融可作为选择之一，但有限定条件。在国内推荐时，要对导管消融中心的水平加以限制，如果在技术水平和经验不足的中心进行导管消融治疗，可能会增加一定风险。

　　(首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春)

　　用好药物，再谈导管消融

　　2006-2010年间，导管消融治疗不断普及，主要表现为适应证扩大、操作成功率提高，患者的合并症减少、死亡率下降。然而，就现有研究结果来看，导管消融治疗并未显著降低房颤患者的死亡率。目前尚无药物与导管消融治疗效果的头对头比较，且现有资料均是来自世界范围内较大中心、有经验医生的数据。另外，导管消融仍存在一些合并症（严重者致残、致死）。

　　2个新版指南对导管消融适应证的建议仍非常慎重，均认为药物仍是房颤的一线治疗，而导管消融为二线治疗。其中，欧洲指南指出两点较为特殊：①心房扑动（房扑），尤其是在导管消融房颤术中或术后出现的房扑，应是使用导管消融治疗的Ⅰ类适应证；②对于无或有轻度心脏病的房颤患者、阵发性房颤发作时有症状者以及就诊于较大中心有经验医生的情况下，可将导管消融作为初始治疗。除上述情况以外，仍应首先考虑药物治疗。

　　虽然美国指南中将导管消融治疗列为Ⅰ类推荐，但其前提是在药物治疗无效、患者仍有症状的情况下。

　　部分国内学者提出，导管消融可作为一线治疗，而药物治疗效果较差。笔者认为上述观点欠妥，与欧美指南的建议相违背。大多数有症状患者都在接受药物治疗，这对很多患者十分有效，且长期有效，因此临床医生应当学好用好。另外，新版指南推荐的决奈达隆，也为房颤的治疗带来新希望。

　　(北京大学人民医院 郭继鸿)

　　选择患者，选择医生，个体化处理

　　与5年前相比，导管消融治疗相关循证医学证据增多，适应证有所放宽，但其在房颤治疗中的地位并未列在药物治疗之前。并且，不同医院、不同医生导管消融术成功率差异很大。欧洲指南特别强调，每年开展50例以上相关操作的医生可在特定情况下将导管消融作为一线治疗，强调了术者的经验。

　　就我国实际情况而言，导管消融技术目前尚处于逐步发展阶段，对广大临床医生不宜过度强调。将导管消融作为一线治疗积极推荐，证据尚不充分。对于发作不频繁的房颤患者，导管消融能否改善患者预后尚无明确证据；对于发作频繁的房颤患者，导管消融仅在改善症状方面优于药物治疗，并无改善预后的明确证据。目前，导管消融技术正在稳步发展，但尚未达到过于乐观的程度，仍应作为药物治疗基础上的选择。

　　临床医生对药物的了解和掌握须更充分、使用更规范，并注意监测相关指标。例如，首次应用胺碘酮3个月至半年，须对患者进行甲状腺功能和肝功能检测，半年左右要进行胸片检查，预防肺纤维化。对于发作频繁的阵发性房颤患者，应考虑药物治疗，在使用抗栓药物同时密切监测副作用；而对于一些发作不频繁的阵发性房颤患者，因副作用较大应避免长期药物治疗（尤其是胺碘酮）。对于绝大多数患者，药物治疗效果较为明显，未必需要过早地进行导管消融治疗。

　　(首都医科大学附属北京安贞医院 马长生)

　　分歧点：抗栓治疗

　　2版新指南在抗栓治疗方面存在重要分歧，主要分歧点及相关内容见下图 

　　推荐CHADS2评分，提高抗凝药使用率

　　“倾向于推荐简单实用的CHADS2评分方法，CHA2DS2VASC评分仅供医生参考；抗凝强度尚缺乏循证证据；对于我国房颤治疗而言，如何提高华法林和新型抗凝药使用率更重要。”

　　抗凝在房颤治疗中最为重要，也是欧美指南的最大异处。美国指南推荐CHADS2评分，而欧洲指南CHA2DS2VASC评分，增加了性别为女性作为评估变量。根据欧洲指南，CHA2DS2VASC评分为1分应使用华法林或阿司匹林，0分使用阿司匹林或不用药。评分为0分的房颤患者仅占5%左右，按照欧洲指南，90%~95%的房颤患者均可以服用华法林，这将使抗凝治疗适应证扩大约50%。根据美国指南，100例患者中须接受抗凝治疗者约为60%，而根据欧洲指南，这一比例将升高至75%~95%。在美国，接受抗凝治疗的房颤患者占50%~60%，而这一比例在我国仅约为5%，即使根据CHADS2评分对患者进行评估也很难升至50%~60%。在临床实践中，评分工具的简单实用可能更为重要，故笔者较倾向于根据美国指南使用CHADS2评分，而CHA2DS2VASC评分仅供医生参考。

　　除美国和欧洲指南外，日本指南指出，所有房颤患者的国际标准化比值（INR）靶标为2.0~3.0，≥75岁患者的INR靶标为1.6~2.6。我国尚缺乏权衡患者栓塞和出血风险的证据，临床考虑到出血问题，倾向于较为保守，实际并无证据。日本散在的、非大样本研究提示，当INR>2.5时，出血风险显著增加，但并无相关严格的大样本试验加以证实。

　　何种抗凝方法可真正改善房颤患者预后并无充分证据。新型抗凝药已在欧美逐步用于房颤治疗，其作用和副作用方面较华法林均有一定优势，拓宽抗凝适应证可能利大于弊，但也仅为推论。对于我国房颤治疗而言，与其他方法相比，如何提高华法林和新型抗凝药使用率更为重要。

　　(首都医科大学附属北京安贞医院 马长生)

　　积极使用华法林，个体化抗栓

　　“建议积极采用CHA2DS2VASC评分；华法林保守应用证据尚不充分，临床应更加积极使用华法林；在临床实践中还应根据患者具体情况进行个体化抗栓治疗。”

　　2种评分均有道理，CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。抗凝治疗的相关证据均为前几年研究结果，观察时间较短，如评价华法林的研究观察时间也仅为1或2年，而房颤患者卒中风险逐年累加，不能用1年结果评价华法林。患者出血风险虽然随年龄增长而增加，但华法林相关出血多见于用药后1个月，大部分发生于半年内，之后减少；而栓塞风险逐年递增。笔者认为，华法林保守应用的相关证据尚不充分，应更加积极使用华法林，同时，这也便于进行其他治疗，如长期使用华法林的患者如考虑接受电复律则较为方便。考虑到国内抗凝率仍很低的现状，笔者建议应更积极采用欧洲推荐的CHA2DS2VASC评分。

　　在实际应用中，2种抗凝评分差别可能并不很大，因为临床不能完全依从指南治疗，而更应考虑患者综合情况。例如，一般认为，支架术后抗栓治疗应使用三联方案，但出血风险很高，应考虑具体情况：若支架置于较关键（主干，前、后降支分叉等）部位，可能以抗血小板为主，因为此时支架出现问题可能为致命性；如置于钝缘支或小分支，仅为改善患者生活质量，则可能以抗凝为主。 

　　(首都医科大学附属北京安贞医院 董建增)

　　CHADS2评分更稳妥，华法林应用不宜过早扩大或替代

　　“在我国华法林用药监测、患者依从性和出血等问题较多的情况下，推广CHADS2评分更为稳妥，不宜过早提倡扩大华法林使用范围；勿过分倡导使用氯吡格雷联合阿司匹林替代华法林。”

　　2种评分相比，CHADS2评分较为简单，易于记忆，经过几年推广，广大医生已经理解并较为熟悉；而CHA2DS2VASC评分更细化，掌握难度较大，需要一定过程，就我国现状而言，临床可能更适于采用美国指南推荐的CHADS2评分。此外，欧洲指南也指出，对于一般医生而言，还应该推荐CHADS2评分，而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2VASC评分，因此，在我国推广美国指南推荐的评分方法更为稳妥。

　　按照欧洲指南，华法林抗凝是趋势，但根据以往资料，在我国须服用华法林的房颤患者中真正用药者还很少（可能仅5%），我们期望将这一比例提高至70%~80%，已经是一项十分艰巨的任务。此外，我国现有医疗水平差距较大，华法林用药监测、患者依从性和出血等问题较多，若在当前随访、监测手段不匹配和患者依从性不高的情况下，过早提倡大范围使用华法林抗凝可能增加出血风险。

　　对于抗血小板药物在不适于服用华法林患者中的使用，ACTIVE研究显示，氯吡格雷联合阿司匹林的效果尚不及华法林，但出血风险与之相接近，所以临床勿过分倡导使用氯吡格雷联合阿司匹林替代华法林。对于房颤合并冠心病的老年患者、急性冠脉综合征（ACS）1年内的患者或接受支架置入的患者，国外推荐三联抗栓治疗方案，但出血风险可能较高，就国内现状而言，当监测手段较差或对出血高危患者进行抗栓治疗时，双联抗血小板方案具有一定价值。

　　(首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春)

　　普及CHADS2评分，提高抗凝治疗地位

　　“临床须继续广泛普及CHADS2评分；抗凝强度选择偏保守可能对老年患者更安全；指南趋于提高抗凝治疗地位，医生应树立在房颤治疗中抗凝治疗最重要的观念。”

　　目前，我国临床实践中的房颤抗凝治疗还远不够充分，而新的抗凝评分方法尚未被国内医生广泛接受，仍需要先继续广泛普及CHADS2评分。

　　INR受多因素影响较大。对于INR靶标，国内尚缺乏循证资料，笔者认为应偏保守。对于一般情况，INR应为1.5~2.5（2.0左右）。老年患者出血风险随年龄增加，与一般人群不同，偏保守或更安全。

　　2006年欧美指南已指出房颤抗凝治疗、率/律控制的重要性，但顺序仍为改善患者症状、纠正房颤和抗凝治疗。欧洲更新指南提出，房颤治疗应旨在降低患者死亡率、卒中发生率和住院率并提高患者心功能和改善生活质量，并依此目标将治疗策略改为抗凝、率/律控制和上游治疗（与房颤预防相关的综合治疗）。就抗凝治疗而言，笔者同意马长生教授的意见。尽管房颤治疗牵涉因素较多，5年来抗凝治疗基本使用华法林，其有效和安全范围很窄，稍超出这一范围就可能发生出血，给抗凝治疗带来很大困难，但抗凝治疗是降低患者卒中发生率和房颤死亡率的直接方法，国内医生应借学习新指南之机树立这一观念，即房颤治疗中最重要的是抗凝治疗，其次才是率/律控制和上游治疗。

　　(北京大学人民医院 郭继鸿)