（图 爵士乐飘扬ACC会场）

　　在本届ACC年会中的最新揭晓临床研究（late-breaking clinical trials）专场中，介入领域相关研究可谓“占据半壁江山”，近十项研究结果依次公布，令人目不暇接。i2论坛主席莫利特尔诺（Moliterno）教授欣然接受了本报记者采访，并选取其中两项研究进行了简要点评。得知记者来自中国，Moliterno教授首先推荐同样来自亚洲的PRECOMBAT研究。

　　PRECOMBAT研究

　　无保护左主干病变支架置入术不劣于CABG

　　韩国研究者开展的无保护左主干病变行西罗莫司洗脱支架置入术与冠脉旁路移植术研究（PRECOMBAT）共纳入600例无保护左主干病变（ULMCA）患者，随机予以冠脉旁路移植术（CABG）或西罗莫司洗脱支架（SES）置入术，旨在比较两者的有效性及安全性。主要终点为随访12个月的主要心脑血管不良事件[MACCE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中及缺血驱动的靶血管血运重建（TVR）]发生率。

　　随访12个月结果显示，SES组和CABG组MACCE发生率分别为8.7%和6.7%。随访24个月后，两组MACCE发生率分别为12.2%、8.1%，且复合安全性终点事件（死亡、心肌梗死及卒中）发生率相似（4.4%对4.7%，P=0.83）。

　　两组随访24个月时缺血驱动的TVR发生风险有显著差异，SES组为9.0%，CABG组为4.2%。研究者对此分析认为，该研究安全性指标与病死率显著相关，两者具有可比性。尽管置入支架组TVR发生风险较高，但鉴于TVR与病死率无直接关联，对于安全性评估的意义相对较小。据此，研究者得出结论，支架置入术可作为ULMCA患者接受CABG之外的另一种有效、安全的选择。

　　CABG与药物洗脱支架（DES）之争由来已久，是临床医生经常面对并必须正确决择的问题。PRECOMBAT研究结果显示，两种方案治疗ULMCA的有效性和安全性几乎一致。但考虑到今后DES置入术在治疗ULMCA方面可能会积累更多经验，Moliterno教授更看好DES的应用前景。由于ULMCA属于DES适应证之外的病变，目前需要开展更多、更深入的研究。

　　ISAR-CABG研究

　　DES显著降低SVG病变复合终点事件累积风险

　　德国ISAR-CABG研究是一项前瞻性、随机对照、开放标签研究，旨在比较DES与裸金属支架（BMS）对于旁路桥血管病变不良临床事件累积发生风险的影响。随访1年后，与BMS相比，DES能显著降低隐静脉桥血管（SVG）病变复合终点事件累积风险。

　　研究纳入610例既往接受CABG治疗后在SVG出现至少一处病变的患者，随机置入DES（n=303）或BMS。主要终点为MACCE[包括死亡、心肌梗死、靶病变血运重建（TLR）]发生率。次要终点包括死亡率、心肌梗死、支架内血栓形成及TLR。

　　随访1年后，DES组和BMS组MACCE发生率分别为16.5%和22.1%。DES组MACCE发生率明显下降主要归因于TLR率显著下降（7.2%对12.9%）。DES组与BMS组死亡率和心肌梗死率无显著差异，分别为5.2%对4.7%和4.2%对6.0%。所有受试者中仅DES组1例患者发生支架内血栓形成，也无显著差异。

　　SVG广泛用于CABG，但术后血管狭窄、闭塞、再次血运重建一直困扰临床。再次行CABG往往给患者带来更高发病风险及死亡风险。既往研究证实，DES治疗冠脉病变效果优于BMS，但在预防SVG病变不良临床事件方面争议较大。ISAR-CABG研究证实DES能安全、有效地用于SVG病变高危患者，降低严重不良事件发生风险，为临床治疗策略选择提供了更多依据。Moliterno教授表示，看到DES优于CABG的很多科学假设被一一证实令人兴奋，但最终结论还需要更多证据支持。

　　同期揭晓的其他研究速览

　　●RIVAL研究（n=7021）结果显示，非ST段抬高急性冠脉综合征及ST段抬高心肌梗死患者经桡动脉途径进行经皮冠脉介入（PCI）与经股动脉途径相比，两者复合临床终点事件发生率无显著差异，但前者术后血管并发症风险明显降低。研究者认为，两种途径行PCI均安全、有效。为降低术后血管并发症发生风险，经桡动脉途径提供了一种临床治疗选择；随着经桡动脉途径操作技术水平的提高，有望带来更多临床益处。

　　● PLATINUM研究1年随访结果显示，置入新型铂金铬合金支架与置入钴铬合金支架相比，两组主要复合终点事件无显著差异（3.4%对2.9%），且支架内血栓形成率及TLR发生率均相等，分别为0.45%和1.9%。

　　● REMEDIAL Ⅱ研究结果显示，与传统水化治疗相比，RenalGuard制剂能显著降低高危患者对比剂急性肾损伤（CI-AKI）发生率及严重程度，并减少1个月内主要临床不良事件发生风险。

　　■观点

　　个体化医疗——将医学幻化为艺术

　　ACC首席执行官杰克·卢因（Jack Lewin）教授在“转化医学论坛”上分析了个体化医疗面临的挑战与机遇。Lewin教授借用现代临床医学之父威廉·奥斯勒（William Osler）的言论，对个体化医疗进行了诠释：“如果医生在治疗患有同种疾病的不同患者时采用的临床策略千篇一律，则医学只能被称之为‘科学’而非‘艺术’。个体化医疗应将医学幻化为有科学根据的高尚艺术”。

　　个体化医疗概念应用方向

　　Lewin教授表示，个体化医疗的概念并不意味着医学工作者针对每位患者研发不同的药物或医疗器械，而是针对个体患者的具体病情特征，在现有诊疗基础上“量身定制”临床策略，根据患者对药物治疗的反应或对疾病易感性等方面的差异，采取相应的临床防治策略，以此提高防治有效率，同时减少药物不良反应。

　　个体化医疗策略常被用于疾病风险管理、基因检测和生活方式干预领域。正确的个体化医疗策略需要临床医师在诊断与预后、差别化与规范治疗、费效比之间分别进行权衡，同时需要患者增强其在疾病防治过程中的参与意识。

　　个体化医疗策略执行的“绊脚石”

　　ACC于2010年10月公布的一项针对150余位心血管病医生的调查数据显示，仅有不足7%的患者接受了个体化诊疗策略。大部分心血管病医生表示在其临床诊疗工作中，个体化医疗策略落实困难。

　　77%的受访者认为，目前个体化医疗模式对疾病管理策略制定的影响微乎其微。究其原因，75%的受访者认为，个体化医疗实用性较差是个体化医疗策略执行的主要“绊脚石”，个体化医疗尚无法帮助医生预测疾病转归、或有效指导临床策略的制定。此外，医保报销制度改革与医学继续教育缺乏，以及社会经济学、医学伦理学、遗传学研究和患者相关知识普及程度等也成为影响个体化医疗策略实施的因素。

　　个体化医疗发展前景

　　2010年5月，美国政府承诺推进新药研发，确保基于个体化医疗的基因检测及其诊断安全性。美国国立卫生研究院和美国食品与药物管理局分别积极筛查候选新药，并研发出超过2000种的免费基因检测方法。

　　“具有潜在发展前景”是心血管病医生对个体化医疗现状的最精准描述。73%的心血管病医生认为，未来5年，个体化医疗在临床诊疗工作中的影响力将可被量化，九成受访者认为，在未来10年，个体化医疗将在心血管患者诊疗中发挥重要作用。尽管目前尚无充分证据表明临床医生常规开展基因检测的时机已经成熟，或常规基因检测可改善疾病转归，但ACC将率先致力于改善相关指南的适用性。