当地时间4月3日早8点，在浪漫的爵士乐声中，缤纷的灯光映照下，美国心脏病学会（ACC）2011年会在美国南部小城新奥尔良拉开帷幕。ACC主席布兰迪（Brindis）在致辞中把这描述为“顶级盛会与经典之城的美妙碰撞”。

严重主动脉狭窄治疗方式的争议

　　被《新英格兰医学杂志》评为2010年度十大研究之一的主动脉经导管瓣膜置换（PARTNER）研究，将问世不足10年的经导管主动脉瓣置换（TAVR）技术置于关注焦点，研究提示对手术禁忌的严重主动脉狭窄（AS）患者，TAVR较标准治疗显著降低了患者1年死亡率。

　　在2011中国介入心脏病学大会（CIT）上，该研究论文第一作者马丁·莱昂（Martin Leon）与中国TAVR先行者之一、北京阜外医院胡盛寿教授对TAVR的前景发表了针锋相对的观点。Leon认为TAVR将是未来一段时间心脏介入治疗领域的“领跑者”，并用“冠脉旁路移植术（CABG）与经皮冠脉介入（PCI）故事的翻版”来隐喻TAVR的未来。胡教授则认为至少10年内，外科手术仍是严重AS的标准治疗，TAVR适应证应严格限于高龄、高危、无法手术的患者。

　　PARTNER研究发表后，2个问题备受关注。其一，对非手术禁忌人群，TAVR与手术的直接对比令人期待；其二，研究证实了TAVR的疗效，同时也提示TAVR组卒中和血管事件显著高于对照组，并有较高的主动脉反流率，那么究竟如何评价TAVR的效价比？

　　在今年ACC年会开幕式后的首场“最新揭晓临床研究”（LBCT）中，PARTNER研究团队用最新数据回答了上述2个问题。

PARTNER队列A

手术高危人群：TAVR可作为AVR替代之选

　　哥伦比亚大学医学中心长老会医院史密斯（Smith）教授报告了PARTNER研究（队列A）结果。这是一项随机、对照、非劣效性研究，纳入699例手术高危（但非禁忌）的严重AS患者，随机分为主动脉瓣置换术（AVR，351例）和TAVR组[经股动脉途径（TF）244例，经心尖途径（TA）104例]，主要终点为1年全因死亡率。

　　结果证实，在主要终点方面，TAVR不劣于AVR（1年全因死亡率24.2%对26.8%，非劣效性P值=0.001），TFTAVR不劣于AVR（非劣效性P值=0.002）。2组患者30天死亡率均低于预期（TAVR组3.4%对AVR组6.5%）。

　　在围术期事件方面，TAVR组较AVR组血管并发症显著增多（11.0%对3.2%），30天（3.8%对2.1%，P=0.2）和1年（5.1%对2.4%，P=0.07）大卒中（改良兰金评分≥2）发生率较高；AVR组严重出血（9.3%对19.5%，P＜0.001）和新发房颤（8.6%对16.0%）显著较多。

PARTNER队列B后续分析

手术禁忌人群：TAVR较昂贵，但显著延长患者预期寿命

　　PARTNER研究队列B的12个月分析表明，对于手术禁忌的高龄重症AS患者，TAVR初始费用（包括新瓣膜系统估价3万美元及围术期医护等）约7.8万美元，尽管标准治疗组在随访期内心血管住院风险显著更高，后续医疗花费较TAVR组高约2.3万美元，但TAVR总体花费仍高于标准治疗。此外，研究者根据结果推测，TAVR较标准治疗可延长患者预期寿命约1.9年。

现场问答

　　现场点评专家 从队列B到队列A，TAVR组患者死亡率和并发症发生率均有20%~40%幅度的下降，这2个队列是否情况相似？如果是，如何解释这种区别？

　　Smith教授 所有操作相关并发症发生率在队列A确实均有显著下降，很难用单一因素解释，队列A完成较晚，时间、术者经验、新的操作方式都可能起作用。有人或许猜测因为队列B是手术禁忌人群，病情可能更重，但事实上2个队列的STS风险评分是相当的。

　　医学论坛报 从研究结果看，术后早期TAVR较AVR有明显优势，而随时间推移，这种优势逐渐消失，在12个月随访结束时，AVR和TAVR患者死亡率曲线基本重合，如何评价这一结果？是否预示须进行更长时间随访才能准确评价TAVR组的转归？

　　Smith教授 这种趋势的确存在，事实上直到术后9个月之前，（患者全因死亡率的）2条曲线都显著分开，但随后逐渐重合。12个月之后的转归目前无法预测，需要更长时间随访才能回答。

　　医学论坛报 PARTNER研究2个队列都显示TAVR主要并发症是卒中和血管事件，能否就其对患者转归的影响作一分析？

　　Smith教授 严重卒中和血管事件是TAVR最令人关注的并发症，肯定会影响患者转归。值得一提的是，以卒中为例，从结束较早的队列B到较晚的队列A，其发生率明显下降（7.8%对5.1%），推测将随时间推移进一步下降，这可能反映了一种新技术的学习曲线。

　　现场点评专家之一、本届i2主席莫利泰尔诺（Moliterno）教授认为TAVR的临床应用将“创造历史”，当记者向其讲述Leon教授与胡教授之“争”，并问及他的观点时，Moliterno教授笑言他的立场介于两者之间。他认为我们尚处于TAVR技术学习曲线的早期，设备也需要革新，因此在短期内不易普及，在资源受限地区外科手术仍将是主流。但一旦突破技术和设备障碍，TAVR将被很快推广。

　　记者随即联系我国TAVR技术的另一位先行者、上海中山医院葛均波教授。葛教授用“高龄AS患者的福音”来评价TAVR，并用“寿命延长无法用金钱来衡量”来表明他对TAVR效价比的乐观态度。

图说开幕式精彩时刻

　　十年一度的Franz M.Groedel演讲是开幕式最受瞩目的环节之一，今年的讲者是“无国界医生”组织（1999年获诺贝尔和平奖）1998-2001年国际委员会主席杰姆斯·奥尔宾斯基（James Orbinski）医生（图3）。他是投身全球最危险、最贫穷地区医疗救助的人道主义者，他是为全人类医疗救护平等权利奔走呼号的斗士。他的演讲再次呼吁人们关注政治动荡和资源匮乏地区居民的健康和安全，其中渗透的悲悯情怀和人道主义光辉赢得全场敬意（图4）。