由亚太地区9个国家参与进行的ASPECT研究提出一种新的筛查方法（加速诊断方案，ADP），可在急性胸痛患者入院后2 h识别短期主要不良心脏事件（MACE）低危的患者，从而在整体上缩短胸痛患者的观察和留院时间（研究方法和结果如图）。该研究3月23日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。

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　　■点评

肯定研究价值，临床谨慎处理

　　中国医学科学院阜外心血管病医院 朱俊

　　急诊室中每天有相当多的患者因胸痛不能除外急性冠脉综合征（ACS）而须观察处理。按照现行指南，至少要在患者就诊6 h后进行一系列检查，以便作出下一步诊治决策，这使急诊室可能出现人满为患的尴尬局面。怎样尽快识别非常低危的患者，使其在较短时间内离开医院、避免医疗资源浪费，是一个应该解决的实际问题。该研究的出发点非常好，并且设计科学，得出了可信的结论。该研究提示经过简单且很实用的程序（作者称为ADP法），可以很快找出低危的患者，至少可以在一定程度上减轻医生和患者的负担，节省医疗资源。

　　但这一结果在我国是否能直接应用，笔者认为尚需谨慎。

　　该研究入选至少超过5 min胸痛的患者，排除标准较为苛刻，心电图显示ST段抬高、既往有ACS病史、无法提供知情同意、有其他疾病不适合的、由其他医院转诊、妊娠、既往曾入选或无法随访的患者均被排除在外。此排除标准包括了临床实践中很大比例的患者。因此，该研究结果所代表的急诊人群比较有限。在这样有限的人群中，该研究只找出了不到十分之一的低危患者。在ADP阳性的、超过90%的患者中，仍有2812例（占阳性患者87%）没有任何事件，说明这一方法特异性很差。

　　即便是如此少的一部分人群，该研究结论能否实际应用到国内的临床实践中，还要结合我国的医疗环境。该研究挑战了根据6 h心肌标志物进行判断的概念，ADP方案中采用2 h心肌标志物水平作为参考，这是现有指南没有的。从该研究结果中亦可看出，在ADP阴性的低危患者中仍有3例（0.9%）出现了心血管事件。如未按现行指南进行严格操作，哪怕1000例中有1例发生心血管事件，对国内医生来说都可能是吃不消的。

　　从另一个角度讲，在目前我国急诊临床实践中，还存在ACS的及时确诊问题。对于基层医院，我国尚不能完全普及指南要求的2项心肌标志物（TnI和CK-MB）的急诊测定。因此，我们可能不应更多关注低危患者如何尽早离开医院，而是怎样遵循指南及时识别真正的ACS患者并给予恰当治疗的问题。

　　总之，本研究的出发点和结论都是好的，是否应用，还要结合医院和患者的具体情况而定。

完善急诊胸痛诊治，探索中前行

　　北京大学人民医院 胡大一

　　急诊胸痛患者占所有急诊就诊患者5%左右，其中25%的患者为冠脉缺血引起，其余75%为心源性或非心源性胸痛。医生的临床决策一方面应及时识别高危患者，及时救治；同时也需要及早识别筛查出（rapid rule-out）低危患者，避免过度诊治，浪费医疗资源。新世纪职业医师精神强调医生有责任避免在一些风险小的患者身上过度使用诊治技术，这样做不仅损伤低危患者本人，也因此占用了一些医疗资源（如导管室、CCU或住院床位），从而剥夺了一位高危患者及时获救的机会与权益。

　　该研究纳入亚太地区9个国家14个急诊中心的病例，探索急诊胸痛早期诊断筛查流程，为早期正确评估患者危险性方面提供了临床证据，具有很大的临床意义。该研究入组的3582例患者中，包括北京大学人民医院和北京宣武医院240余例患者。

　　该研究中采用的ADP方案包括TIMI评分、心电图及快速床旁检测（POCT）心肌生化标志物指标（TnI、Myo、CK-MB），是结合了患者的病史、症状、心电图和心肌生化标志物后对患者作出的早期评价。该研究为我们今后进一步探讨急诊胸痛患者的诊治流程提供了一个思路和方向，而且目前已经有新的更敏感心肌生化标志物，如超敏肌钙蛋白和脂肪酸结合蛋白，这些指标可以在早期检测到心肌损伤，如何综合利用这些指标进行早期评价，值得深入研究。

深入研究，规范急诊胸痛救治流程

　　北京大学人民医院 丁荣晶

　　ADP方案在规范急诊救治流程、早期正确评估患者危险性方面具有一定的提示作用。ADP方案中包括检测急性胸痛患者入院2 h的TnI情况，而不是我们目前常规检测患者入院和入院后6 h的TnI水平，其结果仍具有提示意义，其原因是急诊胸痛患者约60%~70%是在胸痛2 h后入院，所以入院后2 h肌钙蛋白并不代表胸痛发作后2 h的肌钙蛋白水平，这与目前的指南建议并无不一致之处。

　　至于现在是否是临床全面推广的时机，笔者认为这仅是一项研究的结果，且该研究的样本量不是很大，它仅是给我们一个提示和方向，值得继续扩大样本量去进一步观察，才可能进一步写进指南并全面推广，应用起来也会更安全。

正视研究结果，临床决策仍须谨慎

　　首都医科大学北京宣武医院 华琦

　　该研究设计严谨、科学，我们也有一定病例纳入其中，该研究所提出的评估低危患者的ADP方案在临床处理急性胸痛患者过程中，对辅助除外绝大多数急症具有非常重要的意义。需要注意的是，临床在处理急性胸痛患者时，应根据患者病史、体检等情况等进行综合考虑，由于急性心梗时患者的心肌酶有可能6 h左右才会升高，加之患者可能存在主动脉夹层等亦会引发胸痛，2 h即让患者出院回家可能还是不太安全，应根据患者的具体情况进行处理。但毫无疑问，本项研究具有非常重要的意义，为急诊胸痛患者的及时诊治提供了一个非常好的流程。

急诊胸痛处理流程仍须结合实际

　　山东大学齐鲁医院 陈玉国

　　新筛查方案（ADP）中提出的情况可以被认为是低危，但患者是否可以立即出院则有待商榷。

　　众所周知，心肌标志物水平存在动态演变的过程，即使2 h检测结果为阴性，之后也有可能升高。笔者认为，对患者观察的时间更长（6 h~8 h）会更加安全。

　　同时，该结论在国内广泛推广有一定难度。在中国的医疗环境下，患者出现问题会非常麻烦，如果按短期评估方案认为患者是低危，患者回家后可能发病，而我国的基础医疗水平还有欠缺，那么患者的情况就比较危险。该方案可能在社区医疗水平较好的国家能够实现，但目前在我国似乎不太现实，也不安全。

　　该研究随访时间偏短，如果能加上高敏C反应蛋白（hs-CRP，评价斑块的稳定性）结合ADP方案中现有指标进行综合评估，可能更有说服力。另外，对低危患者进行短时评估，可建议利用运动试验来评估患者的缺血负荷量，为制定治疗策略提供科学依据。当然，在有条件的地区也可以进行冠脉多排CT检查，了解冠脉钙化及病变狭窄程度等，并对所有患者给予生活方式指导及随访建议。