病史

　　患者，男性，39岁。因摔伤致左膝肿痛、畸形1小时于2010年10月21日入住武警医学院附属医院骨科。

　　入院时X光片：左髌骨下缘可见明显骨折线影，骨折移位明显。

　　入院诊断：髌骨骨折。

　　入院后急诊行左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术，手术顺利。术后第4天患者出现左下肢肿胀。当日进行下肢血管超声检查未见异常。

　　术后第12天，患者夜间出现左大腿外侧疼痛、肿胀，复查下肢血管超声：左侧髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、大隐静脉血栓，左侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉未见异常。考虑为左下肢深静脉血栓形成。2010年11月3日转至心血管内科治疗。

　　查体

　　T：35.8℃；HR：65次/分；呼吸频率：18次/分；BP 122/76 mmHg。

　　心肺未见异常。

　　左下肢皮肤肿胀，皮温增高，张力增加，膝关节上15 cm处周径46 cm，膝关节下15 cm处周径37 cm；右下肢膝关节上15 cm处周径42 cm，膝关节下15 cm处周径34  cm。

　　诊断

　　①左下肢深静脉血栓形成；②左髌骨骨折术后。

　　治疗过程

　　2010年11月3日行下肢静脉造影：左股静脉至左髂静脉血栓，无血流。并行下腔静脉滤器植入术+导管内溶栓治疗。术中给予rt-PA10 mg，术后静脉持续微泵泵入（1 mg/h）。

　　2010年11月4日复查下肢静脉造影：左侧腘静脉、股静脉未见血栓，髂静脉开口可见充盈缺损，血流恢复。术后予生理盐水500 ml+肝素钙注射液3000单位微泵泵入（10 ml/h）。

　　2010年11月5日复查下肢静脉造影：左侧腘静脉、股静脉未见血栓，髂静脉开口可见充盈缺损，血流恢复。术后予达肝素钠5000单位iH，2次/日。

　　2010年11月9日复查下肢静脉造影：左侧腘静脉、股静脉未见血栓，髂静脉开口可见充盈缺损，血流恢复。并行下腔静脉滤器取出术。术后予达肝素钠5000单位iH 2次/日+华法林钠2.5 mg抗凝治疗。

　　导管溶栓后下肢周径变化见下表。

　　表  导管溶栓后下肢周径变化

　　讨论

　　下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床常见的一种血管性疾病，发病率逐年升高，且血栓脱落可导致肺栓塞，死亡率较高。治疗DVT的理想目标是迅速恢复静脉血流、预防血栓延伸、维持静脉瓣功能、消除血栓脱落的风险。

　　随着介入技术的广泛应用，导管溶栓已开始应用于下肢DVT，并取得了一定的疗效。其优势在于溶栓导管含有多个侧孔，可直接插入血栓部位与血栓充分接触，显著提高了溶栓药和血栓的接触面积。此外，持续微泵泵入溶栓药物，使局部维持较高的药物浓度，激活血栓内大量与纤维蛋白相结合的纤溶酶原，从而使血栓得以迅速溶解。

　　溶栓前行下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,IVCF）植入能有效拦截下肢深静脉血栓脱落，使肺栓塞发生率明显降低。但目前对于下肢DVT患者是否应放置IVCF仍存在争议，多数人认为在治疗前放置IVCF是有必要的。但永久性植入下腔静脉滤器亦有其不利之处，有研究显示，永久性滤器植入者血栓形成发生率高于单纯抗凝治疗者，提示永久性植入下腔静脉滤器有诱发血栓形成的危险，因此，提倡在溶栓治疗后回收下腔静脉滤器。

　　目前，临床上常用的溶栓药物有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），其疗效肯定。其中SK具有抗原性，易引发变态反应和全身纤溶亢进。UK无抗原性，但选择性差，治疗的同时会降解纤维蛋白原，诱发全身性纤溶状态。而rt-PA具有一定的纤维蛋白特异性，诱发全身纤溶状态的作用较小。

　　rt-PA为第二代溶栓药物，是利用基因重组技术生产的由血管内皮细胞等组织合成的一种丝氨酸蛋白酶，对纤维蛋白有高亲和力，故有较高的选择性，不产生全身纤溶状态。rt-PA作为早期溶栓药治疗脑梗死在国外应用于临床已有20多年历史，并已取得确切疗效。

　　总之，本病例应用下腔静脉滤器及rt-PA导管溶栓治疗下肢肢深静脉血栓形成取得了良好的效果，为rt-PA应用在下肢深静脉血栓形成提供参考依据。 

　　（本病例在CIT外周和腔内血管病例讨论会报告）