病史简介

　　患者男性，60岁，因反复发作胸痛1年余、症状加重1周入院。

　　该患者存在“吸烟、高血压、高脂血症”等致动脉粥样硬化危险因素。体格检查未见明显异常体征。

　　心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移。

　　CT冠脉造影（CTA）：右冠状动脉（RCA）存在高度狭窄，左前降支近段偏心病变，存在50%狭窄病变，回旋支不规则。

经桡动脉冠状动脉介入治疗（PCI）

　　2010年11月9日，患者于经桡动脉行冠状动脉造影，发现右冠状动脉近段完全闭塞，左前降支和左回旋支病变与冠脉CTA结果相似，遂行右冠状动脉完全闭塞病变（CTO）介入治疗。

　　冠状动脉造影显示，闭塞段长约20 mm，中间有部分桥侧支提供远段血流（TIMI 1级）。首先选择6F JR指引导管,使用Runthrough和Fielder导丝尝试通过病变未果，改用6F AL 0.75指引导管，用BMW导丝锚定右室支，Sprinter Legend 1.25×15 mm球囊作支撑，尝试Crosswire NT导丝亦未能通过病变，再用Miracle 3,6导丝均未能通过病变。由于本次手术时间较长，造影剂量接近400ml,遂结束本次手术。

经股动脉PCI

　　1周后，改经股动脉7F鞘管再次尝试右冠脉CTO病变的介入治疗。

　　选择7F AL1指引导管，Finecross MG微导管做支撑，用Fielder和Crosswire NT导丝尝试通过病变。

　　在操作过程中，AL指引导管造成RCA近段非闭塞部位内膜撕裂，出现血管夹层。换用7F JR4指引导管，再用Finecross微导管做支撑，Crosswire NT导丝反复尝试终于通过病变进入远端血管床。

　　之后又发生问题，球囊无法通过病变，先用BMW导丝在右室支锚定，Sprinter Legend 1.25×15 mm球囊仍无法通过病变，遂改用2.1F Tornus导管穿越病变，但上述球囊仍无法通过病变，最后用2.5×15 mm Sprinter球囊在右室支锚定，1.25×15 mm球囊终于通过病变并扩张。

　　再依次用2.0×20 mm和2.5×20 mm球囊依次对病变进行扩张后，植入3.0×24 mm和3.5×30 mm Endeavor Resolute在病变处，用3.5×12 mm NC Sprinter球囊做后扩张。

　　最后见右冠开口部位血管夹层未完全覆盖，加用4.0×15 mm Abbott Xience V支架植入于右冠开口处，14ATM扩张，最后结果未见残余狭窄，右冠窦亦正常。

病例分析

　　1、该患者术前CTA提示右冠脉高度狭窄，未能识别出完全闭塞病变，故介入径路选择经桡动脉，致后续的RCA介入治疗中指引导管后坐力不足。

　　2、在CTA中可见病变部位存在钙化影，术前未予足够重视，在RCA介入治疗中遇到较大的困难。

　　3、CTO病变介入治疗中指引导管的操作要轻柔，手术中AL1导致右冠近端血管内膜撕裂，如继续用此指引导管，可能使夹层扩大，甚至引起升主动脉夹层，危及病人生命。改用的JR4指引导管，其主动和被动支撑力均较弱，造成球囊难以通过病变。

　　4、球囊无法通过CTO病变时，常用的方法有Tornus导管、球囊锚定以及多导丝斑块挤压技术。本病例由于指引导管后坐力不足，Tornus并未完全通过病变，最后球囊锚定方使球囊通过CTO病变。

点评

　　介入治疗中指引导管导致的血管开口部位内膜撕裂，要么中止手术，要么改用对冠脉口损伤小的指引导管，此时继续手术，风险较大，要格外小心。

　　CTO病变球囊不能通过时，有多种方法可以选择。可用简单的导丝锚定、导丝斑块挤压，或球囊锚定技术，亦可用特殊器械，如Tornus、旋磨技术等。

（本病例在CIT冠脉介入治疗“精选”并发症专场报告）

马根山，教授、主任医师、博士研究生导师。长期从事心血管病临床医疗工作，擅长各种心血管疾病的诊疗，对危重病人的抢救有丰富经验。自1989年开始从事介入心脏病工作，曾在澳大利亚研修心脏病介入治疗术1年，擅长冠心病介入治疗、心脏电生理检查和心脏起搏器置入术，冠心病介入治疗技术在国内享有较高声誉。现为美国心脏病学会委员、中华医学会心血管病分会冠脉介入心脏病学组委员、江苏省医学会心血管病分会常务委员、江苏省中西医结合心血管学会副主任委员、南京市中西医结合学会常务理事。