病例1

　　●青年男性，血压轻中度升高；

　　●体检未发现阳性体征；

　　●腹部CT血管造影（CTA）示左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄可能大；

　　●诊断为肾血管性高血压（左肾动脉狭窄，纤维肌发育不良），予以肾动脉介入治疗。

STEP1

　　了解病情

现病史患者男，13岁，因“发现血压升高2月余”入院。患者2月前体检时发现血压升高，最高160/100 mmHg，服用氨氯地平5 mg、每天2次后，血压控制在约150/100 mmHg。患者发病以来无阵发性血压升高伴心悸、苍白、冷汗，无肢体麻木、软瘫、夜尿增多、泡沫尿和尿色加深。无食欲亢进和脾气暴躁。睡眠可，两便如常，体重无明显变化。

　既往史和个人史患者足月顺产，生长发育正常。否认 、冠心病、肾炎、肾结石和高尿酸血症史。否认夜间打鼾憋气及反复关节酸痛史。幼时有反复咽喉炎史。

入院后查体身高162 cm、体重47 kg、腰围68 cm、臀围80 cm，体质指数（BMI）17.91 kg/m2。血压141/92 mmHg（左上肢）、144/89 mmHg（右上肢）、158/98 mmHg（左下肢）和156/96 mmHg（右下肢）。无满月脸、水牛背、紫纹和局部色素沉着。颈动脉、锁骨上动脉听诊未闻及明显血管杂音。心率（HR）76次/分、律齐、未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛，上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动存在、对称。

STEP2

理清思想

　　血压升高诊断明确，应继续完善相关实验室检查和特殊检查，如能排除继发性高血压，则考虑诊断为原发性高血压。

重要阴性辅助检查结果三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、血尿电解质均正常；糖耐量试验和胰岛素释放试验正常；尿五联蛋白和24 h尿蛋白定量正常；血变肾上腺素（MN）及去甲变肾上腺素（NMN）、尿儿茶酚胺（CA）、24小时尿皮质醇正常；甲状腺功能正常；血沉、抗“O”、免疫补体全套正常。颈动脉多普勒和超声心动图均正常。

阳性实验室检查结果第一套：血醛固酮立位激发为517.27 pg/ml，肾素4.70 ng/（ml·h）；第二套：血醛固酮基础为345.3 pg/ml（正常值29.4~161.5 pg/ml），立位为775.8 pg/ml（正常值38.1~313.3 pg/ml）。血浆肾素基础水平为0.33 ng/（ml·h），立位为2.37 ng/（ml·h）。

阳性特殊检查结果双肾B超：右肾100×43 mm2，左肾96×45 mm2，右肾和左肾肾小球滤过率（GFR）分别为59.62 ml/min和36 ml/min。肾动脉多普勒:右阻力指数（RI）为0.48， 收缩期血液峰流速度（PSV）为67 cm/s， 左RI为0.50，PSV为48 cm/s，双肾动脉血流参数无明显异常。腹部CT血管造影（CTA）：双侧肾上腺未见明显异常，左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄可能大（图1）。

图1 肾动脉CTA：左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄

STEP3

明确诊断

　　结合患者阳性辅助检查、尤其是腹部CTA结果，首先考虑为肾动脉狭窄导致的肾血管性高血压。由于患者血沉、抗“O”及免疫补体均正常，纤维肌发育不良（FMD）可能性大，故诊断为肾血管性高血压（左肾动脉狭窄，FMD）。

STEP4

合理治疗

　　患者肾动脉数字减影血管造影（DSA）提示左肾动脉中段狭窄80%，予球囊扩张，复查造影示血流通畅、狭窄明显改善（图2）。术后血压降至120/70 mmHg以下，未服降压药物。

病例2

　　●青年男性，血压升高病程短；

　　●体型肥胖，查体见双上肢、腹外侧紫纹；

　　●继发性高血压相关辅助检查无阳性结果；

　　●诊断为原发性高血压，予以生活方式优化及相应药物治疗。

STEP1

　　了解病情

　　现病史 患者男，16岁，因“发现血压升高3个月”入院。患者3个月前体检时发现血压升高（150/90 mmHg），伴头晕，服用厄贝沙坦后血压可降至正常范围。患者病程中偶有胸闷、上肢乏力，数分钟内可缓解，无头痛、心悸、肢体抽搐等其他症状，且发病以来无阵发性血压上升。夜眠可，胃纳可，两便正常，无夜尿、肉眼血尿、泡沫尿，近期体重无明显变化。

　　既往史和个人史 患者足月顺产，6个月~7岁间出现“急性喉炎”反复发作，曾短期服用地塞米松治疗。12岁起逐渐出现体形肥胖，但生长、青春期发育、智力、学习能力与同龄儿相似。否认 、肾炎、高脂血症史。

　　家族史 母亲有妊娠高血压，叔叔有高血压病史，爷爷有 。

　　入院后查体 血压146/83 mmHg，肥胖体型（均匀），身高170 cm，体重94 kg，BMI 32.53 kg/m2。双上肢、腹外侧有紫纹，颈动脉、锁骨上动脉听诊未闻及明显血管杂音。HR 86次/分，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛，上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称，神经系统无阳性体征。

STEP2

理清思想

　　血压升高明确，但继发性或原发性不明，应先排除继发性高血压可能。

库欣综合征患者体形肥胖，查体见双上肢、腹外侧有紫纹，应重点排除皮质醇增多症。患者入院后查24小时尿皮质醇升高（204.9 ug/1600 ml），血皮质醇昼夜节律异常（上午8点、下午 4点和凌晨12点分别为9.6 ug/dl、7.9 ug/dl和5.1 ug/dl），但1 mg地塞米松抑制试验（-），促肾上腺皮质激素（ACTH）正常，可排除此诊断。

原发性醛固酮增多症患者入院后在换药充分情况下测得血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）为（170.49 pg/ml）/[7.51 ng/（ml·h）]，该值<240，可排除此诊断。

肾血管性高血压患者肾功能正常，GFR呈对称性轻中度下降（左肾和右肾分别为36.04 ml/min和35.59 ml/min），且B超示双肾大小对称，分别为103×49 mm2（右肾）和105×50 mm2（左肾），可排除此诊断。

肾实质性高血压患者既往无肾炎和高脂血症病史，无双下肢浮肿、肉眼血尿、泡沫尿等表现；入院后查肾功能正常，GFR呈对称性轻中度下降，B超示双肾大小对称，24 h尿蛋白、尿五联均正常，可排除此诊断。

嗜铬细胞瘤患者无阵发性血压上升、面色苍白和大汗等表现，入院后查尿CA及血MN、NMN均正常，可排除此诊断。

甲状腺功能亢进患者无心率增快、脾气暴躁、消瘦、突眼等表现，且入院后查三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离型T3（FT3）、游离型T4（FT4）、敏感促甲状腺激素（sTSH）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）均正常，可排除此诊断。

STEP3

明确诊断

结合患者症状、体征及辅助检查结果，诊断如下：①原发性高血压；②单纯性肥胖；③高胰岛素血症（胰岛素释放试验结果提示）； ④糖耐量异常（口服葡萄糖耐量试验提示）；⑤脂肪肝（腹部B超提示）。

STEP4

合理治疗

　　● 优化生活方式 注意休息，劳逸结合，合理饮食（低糖低脂），适当运动，放松精神，控制体重（目标体重<65 kg）。

　　● 药物治疗 以二甲双胍改善胰岛素敏感性，1年后体重下降约5 kg，血压波动于130~140/80~90 mmHg，未服降压药物。[4530201]

　　(上海瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所 唐晓峰 高平进)