观点

　　近年来，随着社会人口的日益老龄化，外周动脉疾病（PAD）发病率逐年上升。在60岁以上人群中，PAD发病率达10%，动脉硬化性闭塞症发病率在65岁以上人群中达20%，有5年以上病史的 患者都有不同程度的周围血管病变。

　　然而，人们对PAD却知之甚少，甚至一些非专科医师也常会误诊和漏诊。例如典型的间歇性跛行常被作为腰椎间盘突出治疗；肠系膜动脉栓塞常被误诊为肠梗阻、急性胰腺炎等一般急腹症；部分长期高血压患者其实患有肾动脉型的大动脉炎，这直接导致很多患者失去了手术治疗的最佳时机，甚至完全丧失了治疗机会。因此，正确认识和发现PAD，进而予以正确的治疗与合适的手术是非常迫切的需求。

　　事实上，包括PAD在内的血管外科疾病多具有病情复杂、隐匿性强的特点，需要患者加强对疾病的了解与认识，从而及时就诊，同时也要求医务工作者能仔细识别症状，尽早发现及明确诊断，从而使患者得到早期、合理的治疗，避免贻误治疗时机。

锁骨下动脉硬化性闭塞疾病

　　左锁骨下动脉狭窄DSA图像

　　临床表现 患肢脉弱或无脉，凉麻不适等，但大部分患者无自觉症状，查体时发现。病情加重导致供应头部血流的椎动脉血流逆转供应上肢动脉，产生头部缺血症状，即“锁骨下动脉窃血综合征”，表现为同侧枕部胀痛，视物模糊，记忆力减退，甚至一过性黑 等。

　　非手术治疗 对单纯轻度锁骨下动脉狭窄患者，若无不适，且无积极处理意愿，可予控制动脉硬化的药物治疗，定期复查。

　　手术及血管腔内治疗 出现锁骨下动脉窃血综合征时，可行锁骨下动脉球囊扩张及支架置入术，或手术治疗（如健侧腋动脉-患侧腋动脉或同侧颈动脉-腋动脉人工血管旁路移植术）。

下肢动脉硬化闭塞症

　　左股浅动脉狭窄CTA图像

　　分期及临床表现 4期临床表现各异，根据典型症状和病史，查体发现下肢动脉搏动减弱或消失，应考虑本病，下肢动脉超声、节段性无创血管测压、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等检查可确诊。

　　早期多数患者无症状，部分患者感觉下肢凉、麻木，腿部肌肉偶痉挛，常被误认为缺钙。

　　中期最常见、最典型症状是间歇性跛行，常见小腿后侧（腓肠肌）疼痛，其次为大腿、臀部、背部和足等，随缺血加重，患者行走距离渐缩短。

　　中晚期患者肢体严重缺血，在不运动时血供仍不能满足组织需要而出现疼痛（静息痛），夜间入睡时疼痛尤剧，肢体低垂或轻微活动后疼痛减轻。

　　晚期出现肢端溃疡，重者出现坏疽，合并感染坏死，导致截肢，甚至危及生命。

　　治疗 治疗基础在于调脂、降压、控制血糖，同时予抗血小板、抗凝药物等。嘱患者步行锻炼和足部护理，以改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。此外，肢体保暖、严禁加温（热敷、理疗等）也是易被患者和非专科医生忽视的基本原则。

　　血管腔内治疗 包括经皮腔内血管成形术（PTA）及支架置入术等。适应证：间歇性跛行进行性加重，影响工作和生活，或下肢缺血明显，出现严重静息痛。

　　手术治疗 包括采用自体静脉或人工血管于闭塞动脉近远端行旁路移植术。并发急性动脉栓塞或血栓形成时，肢体严重缺血进展迅速，若不及时治疗将危及肢体生存甚至生命。如果并发动脉栓塞后6~8小时内，肌肉组织尚未坏死，栓子未与血管内膜粘连，是手术取栓及进一步治疗的最佳时机。待肢体已发生溃疡或坏疽时则须施行坏死组织切除或截肢术。

颈动脉粥样硬化闭塞性疾病

　　颈动脉狭窄DSA图像　　

　　临床表现 根据动脉硬化狭窄是否导致脑缺血性神经症状分为有症状性和无症状性狭窄：前者可表现为短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性缺血性神经功能障碍、缺血性卒中；后者可无任何神经系统症状与体征，易被忽略。重度狭窄或有斑块溃疡形成的病变被公认为高危病变，若不及时治疗，常会导致脑梗死等严重疾病。

　　诊断 彩色多普勒超声、CTA和MRA等有助于早期诊断。

　　非手术治疗 控制卒中危险因素，如戒烟、控制高血压和 、抗血小板药物和调脂药物治疗等。

　　手术及血管腔内治疗 颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）是治疗严重颈动脉狭窄性病变的直接有效方法，后者近、中期疗效肯定，远期疗效尚待进一步评估。

　　治疗指征：狭窄≥70%，伴6个月内1次或多次TIA发作，或伴1次或多次非致残性卒中。

　　相对适应证：①无症状性狭窄≥70%；②有症状或无症状性狭窄＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄表面不光滑、溃疡或有血栓形成；③CAS或CEA术后严重再狭窄伴有症状，但具体治疗方式选择须至正规医院完善检查后才能明确。

腹主动脉瘤

　　腹主动脉瘤术前（左）及术后（右）CTA图像

　　临床表现 男女发病比例约6:1，平均年龄>60岁。多数患者缺乏明确症状，常为B超或CT检查偶然发现。症状可表现为：①腹部膨胀性搏动性包块；②腹部或腰背部疼痛，此时一般提示有破裂、感染或瘤内夹层可能；③胃肠道压迫症状；④瘤腔内血栓或斑块脱落引起下肢动脉栓塞；⑤剧烈腹痛和严重低血压常提示动脉瘤破裂，须急救。

　　诊断 彩色多普勒超声能明确诊断，并作为筛选和随访方法。CTA和MRA对诊断有肯定价值。应与胃肠道、胰腺和肠系膜来源肿瘤鉴别。

　　手术和血管腔内治疗 腹主动脉瘤切除、人工血管间置移植术指征：①瘤体直径＞5 cm；②瘤体直径＞4 cm且增大较快，直径增长半年＞5 mm或1年＞10 mm；③患者有剧烈腰背部疼痛等瘤体趋于破裂征象，或瘤体虽已破裂但仍有抢救可能；④有瘤体压迫周围脏器、瘤体内血栓脱落造成肢体缺血等并发症状。

　　覆膜支架血管腔内治疗指征：动脉瘤解剖条件好、年龄较大、全身状况差者。该法具有微创、治疗周期短、近期疗效好且围术期严重并发症较少等优点，但费用高、远期疗效未知，不建议在低危患者和解剖条件差的患者中盲目使用。

　　(作者 陈忠 杨耀国 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科)