早期研究表明，血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）可降低血管成形术后心肌梗死和急性血运重建发生率；但一些研究和系统回顾分析未提示GPI对择期经皮冠状动脉介入（PCI）患者有益。对于择期PCI患者，如何给予GPI尚存不同意见，现有指南仅将GPI列为IIa类推荐。近日，《美国心脏病学会杂志》发表荟萃分析，揭示了在支架置入并常规使用噻吩吡啶基础上，GPI仍有额外益处。

　　美国研究者的荟萃分析表明，择期PCI患者在置入支架并常规使用噻吩吡啶基础上加用GPI后，非致死性心肌梗死发生率显著降低，且大出血风险并未升高；但该药未降低患者术后死亡率，并显著升高小出血风险。

　　荟萃分析纳入22项随机对照研究、10123例接受择期PCI支架置入并常规使用噻吩吡啶的患者，将其分入GPI治疗组和对照组。结果显示，与对照组相比,GPI组患者大出血发生率和全因死亡率无显著差异，非致死性心肌梗死发生率显著较低（5.1%对8.3%），但小出血发生率显著较高（3%对1.7%）[J Am Coll Cardiol 2011,57(10):1190]

　　GPI适应证或被扩大，但不适于高危出血者

　　美国佛罗里达大学 巴韦里（Bavry）

　　近年来，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）用量不断减少，可能归因于心血管医生更倾向使用新药。此外，随着经皮冠状动脉介入术（PCI）中支架和氯吡格雷预处理等的应用，医生普遍认为不再有使用GPI的必要。该研究结果却显示，GPI在当前治疗策略基础上，仍可使患者额外获益。

　　该研究结果发表后，GPI应被更加广泛地使用，但基于该药升高小出血发生率，故不能将其用于所有择期PCI患者，建议避免用于有出血倾向的高危患者（如老年、女性和低体重者）。现有指南仅将GPI列为Ⅱa类推荐，这一研究结果可能扩大GPI的临床适应证。另外，应进一步应用可能增强GPI益处并降低用药风险的方法，如比较冠脉内与静脉内注射、缩短输注时间和首选在噻吩吡啶抵抗的患者中使用等。

　　在双联抗血小板基础上仍须加强抑制

　　美国哈佛大学医学院布莱根妇女医院 巴特（Bhatt）

　　研究证实了GPI的价值，但所选指标可能并不完全合理。例如，小出血的定义（包括出血形式）可能与很多临床医生（包括患者）的认知并不一致，以围手术期心肌梗死发生率降低作为终点事件也有争议。

　　然而，未来GPI的应用将有所增加，尤其是在改进给药方式（如冠脉内输注，有利于提高疗效并减少费用）和改良PCI术式后（如经桡动脉PCI以减少出血，使患者耐受更强的抗凝治疗）。这一研究结果进一步确认，除阿司匹林和标准剂量的噻吩吡啶外，还需要另外的血小板抑制剂，不论是GPI抑或其他新药。

　　GPI或对择期PCI有益，临床应用尚需更多证据

　　中国医学科学院阜外心血管病医院 颜红兵 

　　荟萃分析结果引发思考

　　GPI可阻断血小板聚集的最终通路，是最有效的抗血小板药物之一，主要包括单克隆抗体制剂阿昔单抗和小分子制剂依替巴肽和替罗非班。大量研究已经证明，GPI可显著降低急性冠脉综合征（ACS）患者（特别是中高危患者）PCI围手术期缺血事件发生率。然而，这篇荟萃分析结果显示，在当今应用支架和双联抗血小板进行择期PCI的时代，给予GPI同样可使患者获益，主要表现为围手术期非致死性心肌梗死减少，而严重出血事件并未增加。该结果引发的问题有：①在择期PCI中，是否可常规使用GPI；②目前用于临床的3种GPI的有效性和安全性是否相同；③应如何选择GPI的给药剂量。

　　认清研究所存在的问题

　　仔细阅读该荟萃分析，我们不难发现其存在几个问题。首先，该荟萃分析所纳入的22项研究为1998-2009年间发表，一半是5年以前的研究，即裸金属支架时代的研究，当时抗血小板治疗的力度远不如今天，难以反映当今临床实践情况。其次，没有一项研究直接头对头地比较3种GPI的有效性和安全性。再次，择期PCI中GPI的给药剂量和疗程方面也缺乏相应研究。

　　研究结果的临床意义

　　这项荟萃分析为在择期PCI中应用GPI提供了循证医学证据，扩大了GPI应用的适应证。

　　笔者认为，限于目前的证据，临床可能应将GPI用于对阿司匹林和（或）氯吡格雷反应低下的患者和复杂PCI患者。进一步的研究应着眼于识别择期PCI中接受GPI治疗获益最大的患者，并比较不同GPI的有效性和安全性，确定最佳给药剂量和疗程。