武阳丰

　　由“慢性病代谢危险因素全球负担合作小组”开展的成人心血管疾病危险因素全球变化趋势研究收集了来自全球199个国家的资料，其研究结果近日于《柳叶刀》（Lancet）杂志上公布。

　　该研究主要结果显示，近30年来，平均BMI水平在几乎所有国家中均呈明显上升趋势；平均收缩压（SBP）水平无显著变化，在高收入国家人群中显著下降，在中等收入国家人群中基本持平，而在低收入国家人群中显著上升；平均血清总胆固醇（TC）水平无显著变化，除东亚、东南亚和太平洋地区有升高趋势外，世界其他地区普遍呈下降趋势。

　　了解危险因素走向 预测心血管疾病发展趋势

　　《柳叶刀》杂志重视该项研究的原因在于，高血压和高胆固醇在心血管疾病传统三大危险因素（高血压、高胆固醇和吸烟）中占据其二，而超重和肥胖则是更上游的危险因素，其不仅可通过升高血压和胆固醇水平而引发心血管疾病，亦可通过增加188bet在线平台网址 发病等其他环节增加心血管疾病发病和死亡风险，且更为重要的是，三者均为心血管疾病可变危险因素。

　　因此，了解上述三个重要心血管疾病危险因素的走向，不仅对于了解心血管疾病在全球的未来发展趋势和演变有重要的直接参考意义，而且对于世界卫生组织（WHO）和世界各国制定心血管疾病防治规划和相关政策具有重要参考价值。

　　科学审视 理性判断研究结果

　　这三篇文章结论可信度如何呢？尽管三篇文章及配发的评论和编者按均试图给读者留下一个印象，即全球总体BMI都在上升，SBP在不同地区变化不同，TC则基本上呈下降趋势，我们仍应对其进行科学的审视和判断。

　　数据质量参差不齐

　　首先，该研究结果所依据的各国数据很不完整，如，很多国家样本的年龄段不完整；超过100个国家缺少TC数据；仅1/5国家有TC时间序列数据，2/5国家有SBP和男性BMI时间序列数据，仅3/5国家有女性BMI时间序列数据等。

　　其次，该研究对于样本抽样方法和国家代表性无明确要求。

　　最后，对于原始测量方法和质量控制无要求，如，TC测量方法包括了酶法、化学法、混合法，甚至不知何种方法。

　　尽管研究者采用了许多复杂、先进的统计学方法减少上述因素的影响，但是否有效无从评价。

　　数据数量差异显著

　　该研究所收集到的BMI、SBP和TC数据量相互间差异较大。BMI拥有960 个国家年和910万研究对象的数据，SBP拥有786个国家年和540万研究对象的数据，而TC则仅有321个国家年和300万研究对象的数据。

　　表面看上去，这些数据量很大，但平均下来，在199个国家中，28年间仅不足5年都有BMI数据，不足4年都有SBP数据，不足2年都有TC数据。

　　测量误差不平均

　　BMI、SBP和TC的测量变异和质量控制难度一个比一个大。综合来看，研究结果的误差在三者之间很不一致，BMI研究误差最小，结果最可靠，最易有统计学显著性；TC研究误差最大，研究结果最不可靠，也最不易有统计学显著性。

　　因此，作者在分析TC时把全球划分为7个地区，而不是如研究BMI和SBP划分为21个地区。

　　事实上，从三篇文章的实际结果看，亦恰好仅BMI的全球平均变化趋势具统计学显著性。

　　趋势差异须综合分析

　　考虑到这些，对于阿南德（Anand）和优素福（Yusuf）两位教授在评论中提出的尖锐质疑“为何在中等收入国家中，尽管BMI显著增加，但血压却增加不多，而胆固醇甚至下降了？”就不难解释了。

　　另外，BMI是血压和血脂的共同上游危险因素，为何BMI在全球普遍增加，却不伴随SBP和TC的普遍增加？SBP在高收入国家的显著下降，可以由药物治疗等措施较普遍、高血压控制工作较好来解释，但TC出现较SBP更广范围的下降（但不显著）恐怕只能用资料少、数据质量差和误差太大来解释了。

　　鉴西方经验 解国内现状

　　这三篇文章的结果对于我国的心血管病防治工作有何意义呢？

　　我国处于东亚，属于文中分类的中低收入国家。虽然上述研究未提供针对具体国家的数据，但据地域划分判断，我国在文中应属于BMI、SBP和TC均上升的地区。

　　三大危险因素一路走“高”

　　我国并不需要参考该项研究资料才能得出结论，因为：第一，该研究对于我国的资料，特别是全国性资料，除BMI外收集很不全面；第二，我国已有大量可靠的全国性调查资料，清楚地显示高血压、血脂异常和超重肥胖自上世纪80年代以来均显著增加，且目前仍在快速上升。在上述关于BMI全球变化的文中也明确提到，“中国男性的BMI上升（速度）超过全球平均水平”。

　　总体来看，这三篇文章的结果与我国既往报道的资料基本上一致。

　　降压、降脂、减重 一个都不能少

　　此次，三篇文章中报道的发达国家变化趋势及其所揭示出的经验和教训非常值得我们借鉴。

　　资料显示，在过去30年间，发达国家人群的血压、血脂水平得到很好控制，且显著降低。这得益于他们多年来对这两个危险因素的高度重视和所开展的大量人群与高危策略并举的防治行动，而BMI水平的不断升高则恰好反映了他们多年来在制定防治策略和规划时对肥胖和超重这样的上游危险因素不重视，特别是缺乏人群策略指导的全国性行动。这就提醒我们，不应犯同样的错误，在抓住高血压这个重点的同时，不应忽略肥胖和血脂异常以及控烟等多种危险因素的防治。

　　同时，这个现象也提示我们，在这三个危险因素中，高血压最容易控制，肥胖最难。这与目前我们所掌握的药物和非药物手段对这三个危险因素的控制效力也是一致的。

　　因此，从可行性上来说，仍然应该把高血压防治放在首位。同时应加快对肥胖等其他危险因素的研究，采取相应的防治措施，早日实现对多种危险因素的综合控制。

　　降压降脂 预防为本

　　发达国家虽然在高血压和高血脂的防治方面取得了成绩，但尚不能算是成功，因为均值下降并不一定意味着患病率的下降。服药可以使血压水平或血脂水平降低，较吃药前的风险会有明显下降，但却不能使其发病危险降至与其血压血脂水平相当但却从不吃药者的发病水平。因此，最好的方法仍是预防，只有让血压血脂不升高，才算是真正的成功。

　　同时，还要考虑取得成功所须付出的经济代价。美国的高血压药物治疗率达到50%以上，恐怕是其平均血压下降的一个重要原因。而美国目前的医疗开支已达到其国内生产总值（GDP）的17%，难以为继。因此，美国学者指出，用药物降压花费的1%开展全民限盐运动，即可取得相同效果。

　　我国作为尚在发展中的中低收入国家，切不能效仿美国的“成功”模式，而必须开发效果好、成本低、简单、易行的防治手段和模式。这样才能做到防治行动长期、可持续，才能最终取得成功。(作者：北京大学公共卫生学院在读博士 黄育北 北京大学公共卫生学院教授 中国乔治健康研究所所长 武阳丰)