一元复始，万象更新。每临人们翘首迎接新年之际，总要习惯性盘点在逝去一年中的囊中所盈。对于心律学领域，二零一零年恰是时和岁稔的丰收年，又是爆炸性发展的一年。尤其是以往进展缓慢而滞后的心房颤动（房颤）药物治疗在去年喜获硕果。故本文写在阳春二三月，以期盘点丰收年。 

　　作者郭继鸿画像

　　2010年度心律学领域进展盘点之心律失常治疗理念的新转变 

　　降低死亡率

　　房颤治疗目的应直指死亡率的降低，而非单纯改善临床症状。

　　既往房颤治疗均以缓解症状、改善心电图指标为主要目标，而2010年则进入以降低房颤死亡率为直接目标的新时代。

　　所谓“三降三升”的治疗目标是指降低死亡率、住院率和脑卒中率，提升患者的生活质量、心功能和活动耐量。正是上述理念的转变，促使房颤治疗的三大策略转变为抗凝、率律治疗和上游治疗。其中，抗凝治疗减少脑卒中的发生是降低房颤患者死亡率的直接措施，因而抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位。

　　推而广之，任何一种理想治疗心律失常的措施均应具有可改善预后的直接意义。医生绝不能再行诸如心律失常抑制研究（CAST）证实的改善症状却增加死亡率的治疗。

　　上游治疗

　　预防性控制房颤高危因素可使患者更多获益。

　　2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南首次将上游治疗正式确定为治疗策略之一。房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防，具体指医生应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，治疗可引发房颤的高危疾病，进而预防新发房颤，同时避免已发生房颤者的房颤复发和病情发展。

　　多项循证医学研究证实，上游治疗可明显降低房颤新发和复发率，延缓病情进展，且可降低心律失常患者的住院率和死亡率。针对原发病的各种预防性治疗策略对其他类型的心律失常也都适用。

　　宽松控制心室率

　　心室率控制力度“放松”更有助于改善预后，避免过度医疗。

　　近年来，各种心血管疾病的过度治疗已被医学界高度重视，疾病预后的U型曲线被提出，这是指疾病的不治疗和过度治疗均对患者的健康与预后有着不良影响。

　　迄今为止最大规模的房颤转归临床试验——达比加群长期抗凝治疗的随机评估研究（RE-LY）表明，既往医生对房颤患者心室率的控制明显存在过度医疗的情况。

　　2006年，房颤心室率控制的目标为房颤患者静息心室率为60~80次/分，轻至中度活动后的心室率<110次/分。

　　2010年，ESC房颤指南将心室率“严格”控制改为“宽松”控制，即房颤患者的静息时心室率<110次/分即可。但要指出，宽松心室率控制策略不适用于心力衰竭和心律失常性心肌病患者的治疗。

　　宽松心室率控制可进一步降低心血管事件发生率，并且可减少抗心律失常药物的联合应用率，从而进一步减少缓慢心律失常性猝死的发生。

　　TdP双份指南同年发表

　　国内外医学界对获得性尖端扭转型室性心动过速（TdP）防治的共同关注，再次警示心律失常药物治疗的安全性需要医生格外重视。

　　早在20年前，CAST研究结果的公布就已敲响了心律失常药物治疗安全性的警钟。

　　2010年，国内外先后发表获得性TdP防治的专家共识。两项指南均认为，虽然药物引起的获得性TdP发生率较低，但可致死。临床医生若能提高防范意识，有效控制TdP危险因素，敏锐识别TdP的警告性心电图，则能使TdP的发生率降至最低。

　　TdP发生的高危因素人群为女性，高龄者，罹患器质性心脏病（尤其伴心力衰竭）、低钾、先天性或获得性长QT综合征，同时应用多种抗心律失常药物，合并室性心律失常患者。

　　当同一患者同时具有多种危险因素时， TdP发生风险将成倍增加。对于此类患者，多种抗心律失常药物显然不适用，应当减药或停药。

　　TdP的预警性心电图特点可归为三“T”，即QT延长，T-U波变形、融合和T波电交替。

　　此外，在2010年，防范TdP的一项停药标准首次被提出，并有重要的临床意义，即患者服药后，当QT间期≥500 ms，或QT间期延长>60 ms，又有TdP预警性心电图的表现时，医生应当立即停药。