马克· S·萨巴蒂等 美国波士顿市布里格姆和妇女医院心血管内科等

病历报告

　　丽贝卡· R·丝塔夫医师（内科）：一名产后3周的32岁妇女，因胸骨下疼痛到本院急诊部就诊。

　　病人的身体一直不错，直到入院当天下午7:25，她在购物时左颌部和胸骨下突发疼痛。她驱车回家并给急救医疗服务（EMS）打了电话。EMS工作人员在评估期间给她吸了氧。持续大约20分钟后她的症状消失。她拒绝进一步治疗，急救人员离开。此后不久，疼痛复发，伴有气短。该病人再次给EMS打了电话。

　　下午8:34（EMS工作人员）再次评估时，该病人将疼痛评为5分（量表为0～10分，10分为最严重的疼痛），并且描述疼痛初发时的评分是7分。她的血压为148/74 mmHg。据说心电图（ECG）检查显示为正常窦性心律，心率为90～100次/分钟，V3~V6导联ST段抬高，最多达4 mm。急救人员给病人吸氧，使用了乙酰水杨酸、硝酸甘油和吗啡。该患者在救护车上疼痛消失。复查心电图显示V1～V6导联ST段抬高（1～4 mm）；V4、V5和V6导联时有超急性期T波；并且下壁导联的ST段压低（1～1.5 mm）（见补充附录中的图1，其与本文全文可从NEJM.org获取）。该患者在首次出现症状后1小时25分钟被送到本院急诊部。

　　该病人没有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、双腿疼痛或肿胀，也没有背痛。3周前，她在妊娠39周时经阴道自然分娩，顺产。妊娠早期（前3个月）时，她的收缩压范围是120～140 mmHg，舒张压范围是60～80 mmHg；在妊娠中期（第二个3个月），其收缩压为118～120 mmHg以及舒张压为60～82 mmHg；妊娠后期（第三个3个月），收缩压为104～130 mmHg以及舒张压为60～78 mmHg。医师未曾给予该患者抗高血压药物。胎盘重340 g（相对其孕龄而言，胎盘的大小还不到第5百分位数）。病理检查显示绒毛周围的纤维蛋白量增多。她的孩子健康并接受母乳喂养。她在第一次妊娠期间患有高血压，在妊娠20周前出现，随后出现了子痫前毒血症，并接受了硫酸镁治疗。在（两次）妊娠之间，她的血压正常，而且她没有服用药物。在产后10天随访时，她感觉良好并且可以随意行走，当时的血压为120/80 mmHg。她与其丈夫、蹒跚学步的幼儿和新生儿同住，而且她是一名医师。她不吸烟，不饮酒，也不使用违禁药。她的父母曾患有高血压和高胆固醇血症，并且一位远房表兄妹年轻时曾发生过卒中。该病人没在服用任何药物，而且没有过敏史。

　　体检时，她的体温为36.2℃, 左臂测量的血压为143/92 mmHg以及右臂测量的血压为137/81 mmHg，脉率83～92次/分钟，没有异位搏动，呼吸率为20次/分钟，该患者呼吸周围空气时的氧饱和度为95%，经鼻管吸氧（2升）时的氧饱和度为100%。双侧颈动脉搏动2＋，没有杂音，并且颈静脉扩张达6～7 cm。其余检查结果均正常。ECG显示窦性心律，心率89次/分钟，有正常间期。左心房可能扩大，有不完全右束支传导阻滞，以及V2和V3导联的ST段抬高了1 mm（补充附录中的图2）。肌钙蛋白I检测结果阴性，D-二聚体水平为1166 ng/ml(参考范围＜500 ng/ml)，以及淀粉酶水平为134 U/L（参考范围为3～100 U/L）。其他的检测（包括全血细胞计数，电解质和葡萄糖水平测量值，以及肝肾功能试验）结果均正常。在急诊部拍的胸部X线片结果正常。

　　在急诊部期间，该病人仍有多次胸骨下疼痛发作，每次发作大约持续5分钟。在（胸痛）发作间期，ECG上可见到的ST段改变完全消失（补充附录中的图3）。

　　医师实施了一次诊断性操作。

　鉴别诊断

　　马克·S·萨巴蒂医师：我负责这例病人并知道诊断。我想请她告诉我们她的症状。

　　该病人：我当时感觉良好并正带着我蹒跚学步的孩子外出购物。

　　当我抱起他时，我感觉片刻不舒服，可能是恶心，随后我的左颌部出现剧痛，同时胸骨下出现剧烈的锐痛，后者不断加重。我以前从未体验过这样的疼痛。我离开商店并回家，以为疼痛会好些。我没有考虑到心脏病发作。

　　萨巴蒂医师：最终你还是很担心，于是给EMS打了电话。当时你在想什么？

　　该病人：当我到家时，因为胸痛太重我叫我丈夫立即给911打电话。开始，我想或许是非常严重的胃灼热。因为我是产后，所以我还考虑到了肺栓塞。突然，疼痛消失了，所以我肯定它不是一次肺栓塞。

　　萨巴蒂医师：当EMS工作人员到达时，你感觉好些了，然后你将他们送走了。他们第二次回来并获取了一份ECG。他们给你看那份ECG了吗？

　　该病人：我从大约2英尺远的地方看了看ECG。我能看到ECG上的变化，它们使我感到震惊。当时，我很高兴我们正在去医院的路上。

　　萨巴蒂医师：该病人的主要症状——胸痛是常见的。在美国，每年大约有700万人因胸痛到急诊部就诊。

胸痛的原因

　　胸痛的鉴别诊断已得到很好的描述，包括心血管、肺、胃肠道和肌肉骨骼的原因。对于1名32岁的妇女而言，心血管原因通常不太可能。然而，因为该患者是产后3周，所以有数种可能的心血管原因值得特别关注。第一，妊娠和产后期间急性心肌梗死的发生危险增加，是年龄匹配的女性对照受试者中的3或4倍，尽管其绝对发生率仍低，大约为6例/10万次妊娠1。第二，妊娠被认为是主动脉夹层的一个危险因素2。在1944年的一份尸检（病例）系列报告中，半数＜40岁并有主动脉夹层的妇女正在妊娠3。然而，还缺乏支持这一相关性的精确的流行病学资料4。第三，产后期间肺栓塞的发生危险增加，是年龄匹配的女性对照受试者中的3或4倍5，尽管其绝对发病率仅为40例/10万次妊娠。

　　该病人的ECG显示在一支冠状动脉分布区有ST段抬高，尽管不是特殊病征，但在胸痛的前提下强烈提示为急性心肌梗死。在90%以上的病例中，冠状动脉粥样硬化是心肌梗死的潜在原因。然而，在该病例，除了冠状动脉粥样硬化斑块破裂以外，医师还需要认真考虑作为心肌梗死原因的其他事件（表1）。

　　在因心肌梗死就诊并接受冠状动脉造影术的产后妇女中，冠状动脉夹层大约占病例的35%，狭窄大约占30%，血栓大约占15%，以及痉挛占＜5%。在大约10%的病例中可发现正常的冠状动脉6。这种分类很可能不完美，未被认识的夹层被归类为狭窄或血栓，以及短暂的痉挛被归类为血栓或正常。因此，冠状动脉夹层是该病例的一个可能诊断。

冠状动脉夹层

　　冠状动脉夹层包含两个主要类别：继发于力学沉降的夹层，以及自发性夹层（表2）。自发性冠状动脉夹层（该病例最可能的诊断）罕见14,15。有人发现，在大约0.2%的冠状动脉造影术中16，以及在多达3.5%为了识别急性冠脉综合征而进行的冠状动脉造影加血管内超声检查中，有自发性冠状动脉夹层17。平均发生年龄为42岁，近四分之三的病人为女性，并且30%的妇女在分娩前后，就像我们的病人一样15。

　　有自发性冠状动脉夹层的病人可被分为4个亚组（表2）。第一组包括原来就有动脉炎或某种遗传性结缔组织病的患者8-13，在这些患者中，动脉壁的完整性受到炎症或有缺陷的结构蛋白的损害。第二组包括有动脉粥样硬化的病人，几乎所有这些病人都是男性，平均年龄55岁，几乎总是累及右冠状动脉18,19。有人推测，一处动脉粥样硬化斑块破裂可造成内膜断裂，后者使夹层得以发生，并且缩短血管造影术的耽搁时间，以及获得更新的诊断工具（例如血管内超声），可以在比以往评估的更大比率的病人中，识别出破裂的斑块（在一项病例系列研究中高达80%）17。

　　第三组包括围产期妇女。该组中四分之三的病例是在产后第1天至3个月期间发生（夹层），绝大多数在最初的2周内发生20。在妊娠期间发生的自发性冠状动脉夹层病例中，大多数发生在最后的4周里。高龄和经产是危险因素，平均年龄为33岁，以及典型的产次是2或3次。还有人报告了在涉及雌激素和孕酮水平改变（包括使用口服避孕药21,22、月经22-24和肝硬化25）的情况下出现的自发性冠状动脉夹层病例。与有基础动脉粥样硬化的病人不同，87%的围产期冠状动脉夹层累及左冠状动脉树，以及40％累及多支冠状动脉， 1/3同时累及左侧和右侧冠状动脉。

　　最后一组是特发性自发性冠状动脉夹层。患者的平均年龄为41岁，四分之三的病人是女性，几乎所有这些患者都是绝经前妇女，并且没有传统的心脏危险因素18,26,27。一些病人参与了可能会增加冠状动脉剪应力的活动，包括某些预计会极大地影响血液动力学的活动（严重的收缩期高血压、使用可卡因、铲雪、举重）28-32，以及其他似乎相对温和的活动（跑步、有氧运动和打喷嚏）33-35。该患者出现胸痛发生在抱起她蹒跚学步的孩子以后。我们可以推测，在相对温和的活动中受累的患者，具有某种潜在、未被识别的身体素质。80%以上的特发性夹层累及左冠状动脉树。

自发性冠状动脉夹层的临床表现和诊断

　　临床表现取决于冠状动脉受累的部位和严重性，以及由此引发的心肌血流和氧供受损的严重程度。大多数病人表现为ST段抬高的心肌梗死，就像我们的病人那样，但已有人报告了没有ST段抬高的心肌梗死、不稳定型心绞痛和稳定型心绞痛。与任何急性冠脉综合征一样，病人可因血液动力学并发症或心律失常性并发症而就诊，包括心源性休克和心脏性猝死，后者有可能导致冠状动脉夹层的发病率被少报。夹层外膜破裂可导致（心包）填塞36。

　　冠状动脉造影是首选的诊断性检查。夹层通常累及冠状动脉的近段。血管造影检查有可能显示一个内膜瓣，但如果看不到血流进入假腔，或者如果夹层发生在壁内血肿之后，则有可能因真腔受压导致血管造影仅显示一处假的冠状动脉狭窄37。血管滋养管的破裂有可能是管壁内出血的一个原因38。血管内超声检查可以显示在这些情况下的夹层。多排探头计算机体层摄影（CT）血管造影也已被用来识别冠状动脉夹层和无创性跟踪观察冠状动脉夹层的消失39。

　　我们为该病例实施了冠状动脉造影术。

　　马克· S·萨巴蒂 医师的诊断

　　产后冠状动脉夹层。

　诊断性操作

　　法鲁斯（Farouc）·A·贾弗医师：我在急诊部见到了该病人。我们建议行紧急冠状动脉造影术，首要的考虑是产后冠状动脉夹层，冠状动脉血管痉挛，以及冠状动脉粥样硬化。

　　该病人到达急诊室后不久，大约下午9时许，我们经一根股动脉施行了心导管插入术。多个血管造影的投影显示，冠状动脉左前降支中段有一段35 mm长的严重狭窄（狭窄90%）（图1），轮廓平滑，符合壁内血肿，远端模糊，与夹层的位置一致，以及在其他冠状动脉中有极轻微的血管病，符合存在冠状动脉夹层（视频1，可从NEJM.org获取）。根据心肌梗死溶栓（TIMI）的冠状动脉血流标准，冠状动脉左前降支的血流为2级（量表为0～3，0为无血流以及3为正常血流）。

　　我们的诊断是产后冠状动脉夹层。

治疗讨论

　　萨巴蒂医师：冠状动脉夹层的治疗决策在很大程度上是经验性的。由于病人通常表现为急性冠脉综合征，所以在知道诊断前经常用阿司匹林和肝素开始治疗。与主动脉夹层（为减少假腔扩大的危险，应避免抗凝治疗）不同，对于冠状动脉夹层而言，一个至关重要的问题是保持真腔通畅。为此，已有人报告了短期使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的情况40，也有使用阿司匹林和氯吡格雷41以及阿司匹林与依诺肝素42进行长期治疗的报告。虽然这些病人在以上情况下恢复得很好，但这些干预措施是否有益仍未确定。

　　纤溶疗法一直被用作ST段抬高心肌梗死的标准经验性药物治疗的一部分。至于冠状动脉夹层，纤溶药物可以溶解真腔内的血栓，恢复通畅，并且可以溶解假腔内的血栓，以缓解对真腔的挤压，由此重建前向血流43。然而，纤溶也有以下危险：突然促使增加的血流流入假腔并扩大夹层。使用静脉纤溶疗法后可以发生临床恶化44，就像冠状动脉内使用纤溶疗法后可发生血管造影显示的夹层扩大一样33。因此，如果鉴别诊断中冠状动脉夹层的排序高，则应尽可能避免使用经验性纤溶疗法。

　　医师经常启用β阻滞剂和硝酸盐类的抗缺血疗法，后者可能还有助于降低叠加的血管痉挛的危险。为此，有时除了β阻滞剂以外还加用钙通道阻滞剂，或者用后者代替β阻滞剂。

　　如果病人有持续性心肌缺血症状，冠状动脉血流减少，或者在负荷试验时可诱导缺血，则要施行再灌注疗法。有支架置入的经皮冠脉介入术已成为首选治疗45，虽然它在有冠状动脉夹层的病人中可造成其他危险，尤其是涉及导丝向下穿过假腔并扩大夹层的危险46。在可见到内膜撕裂的病例中，可将一个支架放在（假腔）入口部位，当没有血液继续流入时，假腔可随着时间的推移而逐渐闭合47。在没有内膜撕裂的情况下，已有人实施了夹层全长的支架置入，以防壁内血肿扩大48。血管内超声被用来引导这种介入操作，因为它可确认真假腔，并可被用来确认夹层的封闭情况和（或）壁内血肿是否受到充分压迫38。

　　冠状动脉旁路移植术（CABG）通常被留给持续缺血，病变的位置或范围妨碍实施经皮冠脉介入术的病人。

　　埃里克·S·罗森堡医师（病理科）：贾弗医师，您能告诉我们您是如何处理该病人疾病的吗？

　　贾弗医师：我们的治疗选择包括用药物疗法进行支持治疗，加用或不用主动脉内球囊泵，经皮冠脉介入术（PCI）和CABG术。该病人（当时）没有疼痛并且ST段抬高已消失。由于冠状动脉夹层无需机械性干预也有可能闭合，并且考虑到在PCI期间有（导丝）进入假腔的危险，因此我们选择了支持疗法。

　　我们放置了一个主动脉内球囊泵，以增加冠状动脉左前降支的血流。此外，根据美国心脏病学会—美国心脏学会的急性冠脉综合征指南，我们使用了一种抗凝药（肝素）和一种抗血小板药（阿司匹林），以及β阻滞剂和他汀类药物。由于冠状动脉血管壁内有可能存在壁内血肿，因此我赞成启用他汀类药物。正如临床前研究和尸检研究所示，动脉壁内的红细胞有可能通过游离胆固醇的沉积，诱导巨噬细胞浸润，来刺激动脉粥样硬化形成 49。我们没有使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，因为我们担心如果夹层恶化，则该病人可能需要接受紧急心脏手术。稍后的心脏生物标志物表明存在一处小的心肌梗死。心脏超声检查显示射血分数为75%，无室壁运动异常。我们启用了一种血管紧张素转换酶抑制剂，但（该病人）出现了低血压并停用该药。

　　48小时后，第二次冠状动脉造影图像（视频2，可从NEJM.org获取）显示，血流有所改善（TIMI 3级），冠状动脉左前降支有一段较短（大约25 mm）的狭窄，以及远端的夹层瓣消失。这些检查所见表明冠状动脉夹层闭合良好。停用主动脉内球囊泵。因为该患者不太可能需要手术，所以根据急性冠脉综合征（ACS）指南给她使用氯吡格雷治疗。此外，我们选择启用华法林，以提供最大程度的门诊抗凝治疗，目的是阻止冠状动脉左前降支内的血栓形成。该病人恢复得很好，并于住院第8天出院，当时正在服用华法林、氯吡格雷、阿替洛尔、辛伐他汀和阿司匹林。我们计划1年后停用氯吡格雷，并建议无限期地服用阿司匹林。

　　萨巴蒂医师：我想请斯塔茨医师和斯通医师讨论一下在该病例以及其他病例中胎盘和心脏的病理特征。病理讨论

　　保罗·N·斯塔茨医师：相对于孕龄而言，（这例患者娩出的）胎盘是小的，去掉胎膜和脐带后的鲜重为340 g，相比之下，对于孕龄39周而言，胎盘的平均重量是540 g，以及第10百分位数的重量为430 g 50。除此之外，肉眼观察它是正常的。组织学检查显示，绒毛周围的纤维蛋白沉积比正常稍多（图2A），并且在靠近母体面有极少的加速分支的绒毛灶，特点是小的终末绒毛伴硬化，隆起的合胞体结数目增多，以及中等大小的绒毛少于正常，伴随绒毛间隙量增加（图2B）。虽然在正常胎盘的胎儿面经常可见类似的模式，但在靠近母体面存在这种模式提示为胎盘缺血51,52。妊娠诱发的高血压和先兆子痫被认为是由（胎盘）植入期间母体血管结构的异常转换引起的。由此引发的灌注不良和缺血可引起上述胎盘所见53。归因于母体高血压的胎盘缺血，通常见于慢性或控制不佳的高血压和早产先兆子痫52。最常见的表现是小胎盘（重量<第10百分位数），就像在该病例中见到的一样。母亲有高血压的病例与有正常胎盘的妇女相比，前者中的胎盘梗死更常见也更广泛。与母亲高血压相关的（胎盘）梗死经常是较小的、在实质内的圆形梗死，提示为分水岭区缺血，而不是足月时常见的衰老导致的累及（胎盘）基板（母体面）的金字塔形梗死 52。我们没有在该病例中见到这类梗死。蜕膜血管病是有临床意义的母体高血压中最具特征性的胎盘检查所见，但很罕见，而且在该病例中没有51,52。在该病例中见到的绒毛加速分支，在任何原因导致的胎盘缺血中都是显而易见的，并且被认为是对缺血的一种适应性反应51。

　　该病例的最后病理学诊断是成熟的小胎盘（340 g），伴有绒毛周围纤维蛋白沉积的轻度增加，以及局灶性加速的绒毛分支。虽然这些检查所见是非特异性的，但它们符合母体高血压导致的胎盘缺血。

　　南希·李·哈里斯医师（病理科）：萨巴蒂医师，您认为是妊娠期间的高血压导致的这种夹层吗？

　　萨巴蒂医师：高血压是动脉粥样硬化导致的围产期心肌梗死的一个危险因素。已有研究显示，急性的严重收缩期高血压与冠状动脉夹层有关。还没有人在围产期冠状动脉夹层病例中，发现妊娠高血压尤为频发的现象。

　　罗森堡医师：斯通医师，您能告诉我们有关冠状动脉夹层的病理学研究吗？

　　詹姆斯·R·斯通医师：自发性冠状动脉夹层的病理学研究，大部分来自对尸检病例的推论，尽管已有人对几个取自正在接受心脏移植术的患者的外植心脏进行过研究（图3A）26,54。这种夹层通常发生在（冠状动脉壁）中层的外部，从而导致壁内血肿，并挤压真腔。其原因还没有得到很好的了解。在病理标本中多数没有内膜撕裂26,55。在某些病例中，有外膜或外膜周围炎症浸润（最常包含以嗜酸性粒细胞为主的浸润）的报告55，但这最有可能是对夹层的反应，而不是夹层的原因。通常没有严重的中层退变（结缔组织病的典型特征）以及真性坏死性血管炎。在初次发生自发性冠状动脉夹层并得以生存的病人中，夹层通道机化，从而导致某些病例出现双腔冠状动脉（图3B）。

冠状动脉夹层的预后

　　萨巴蒂医师：血管造影显示夹层消失，通常发生在数月后18，但某些夹层可进展56，并可在夹层部位形成假性动脉瘤57。已有人报告了若干例于首次就诊后数月，在不同部位出现冠状动脉夹层的病例58。一些数据提示，急性期的死亡率为5%～10%16,18,19,27，而在幸免于急性期并随后接受血管造影术的围产期病人中，死亡率接近0%20。

　　贾弗医师：病人恢复得很好，没有心绞痛、呼吸困难或充血性心力衰竭的证据。我们最初推迟她加入心脏康复治疗，因为担心运动会增加其冠状动脉壁的应力并扩大其夹层。我们建议（该病人）进行中等水平的活动。在她初次就诊后3个月，停用华法林后获取的随访性冠状动脉造影图像显示，夹层几乎完全消失，在冠状动脉左前降支夹层部位有极轻微的不规则，以及左心室功能正常（视频3，可从NEJM.org获取）。她随后完成了一个心脏康复计划。我想请该病人告诉我们她目前的情况。

　　该病人：我已回去上班并恢复了有规律的活动，没有任何问题。我感觉好极了。

　　罗森堡医师：您会建议该病人以后避孕吗？

　　贾弗医师：文献中已有冠状动脉夹层复发的记载。关于以后妊娠的问题，我打算请母—胎医学科会诊，以便得到更多指导。

解剖学诊断

　　产后冠状动脉夹层。

　　(N Engl J Med 2010; 363:1164-73. September 16, 2010) [2250501]（蒋鸿鑫 译）