1月6日，《中国医学论坛报》刊登了《新英格兰医学杂志》（NEJM）2010年最具影响力的10篇论文，其中包括循环领域的2项研究。

　　《循环周刊》特邀国内相关领域专家深层剖析研究背景，深度解读研究结果，深入阐述研究启示，以期让您进一步理解缘何这2项研究榜上有名。此外，NEJM总编德拉森（Drazen）教授也将就年度研究评选情况进行总体介绍，并为中国医生提供发表高质量论文的建议。

　　NEJM总编答记者问

　　年度研究如何评选？

　　Drazen教授：通常每年12月中旬，我和NEJM执行总编在回顾全年刊出研究的基础上，评估这些研究对人们认识与治疗疾病可能产生的长期影响，从而评选出年度研究。入选研究主要集中于新疗法或生物学领域。

　　是否进行过纵向比较？

　　Drazen教授：2009年度研究中的半数属于循环领域，但今年仅有2项研究入选。我们并未对某一领域入选研究的变化趋势进行过纵向比较，因为我们相信，医学进步通常需要数十年时间，而不在一朝一夕。

　　对中国学者有何建议？

　　Drazen教授：发表高质量研究没有捷径可循。发现重要问题，通过试验找出解决方法，然后撰写文章并投稿是我的最好建议，然而这一建议知易行难。（陈婕）

　　追根溯源、从头说起：评点英国腔内动脉瘤修复术（EVAR）研究

　　解放军总医院 郭伟教授

　　EVAR研究结果简介

　　英国腔内动脉瘤修复术（EVAR）研究结果显示，接受腔内修复术与开腹修复术患者的30天手术死亡率分别为1.8%和4.3%。至随访结束时，两组在任何原因所致死亡率方面无显著差异。腔内修复术组的移植物相关并发症发生率和再次干预率较高，而且在随机分组后长达8年的时间内都有新并发症发生，并因此产生了较高的总体费用。

　　关注发病增长、警惕隐形威胁

　　腹主动脉瘤是发生在肾动脉下腹主动脉的局限性永久性扩张，其发生与年龄、吸烟、血脂紊乱、高血压和种族等多种因素有关。由于瘤体破裂之前通常没有任何症状，而破裂后死亡率高达85%以上，因此被称为体内的“不定时炸弹”。

　　尽管没有良好的流行病学调查，但事实上腹主动脉瘤在我国的发病率正逐年升高，这与人口老龄化和生活水平提高有关。在老年人群中，韩国发病率为2.8%，欧美地区约7%，腹主动脉瘤可谓影响老年人健康与生命的“隐形杀手”。

　　简述术式利弊、期待循证证据

　　开放式手术是治疗腹主动脉瘤的有效方式，但腹主动脉瘤多见于老年患者，此类患者通常有较多合并症而无法接受风险较高的手术，这正是近20年来学界致力于研究腹主动脉瘤EVAR技术的原因所在。

　　事实上，传统外科手术与EVAR各有利弊。传统手术的疗效毋庸置疑，但巨大创伤和较高的手术风险也显而易见。现有临床数据表明，传统手术的围手术期死亡率为4%~9%。EVAR技术因微创和安全的特点使更多高危患者能够接受治疗，但该技术明显受到解剖条件的限制，远期结果也尚未明确。

　　在上述临床现状下，开展具有一级证据水平的关于腹主动脉瘤治疗方法的循证医学研究显然是非常必要的。遗憾的是，迄今为止这方面的高质量研究并不多，原因是这种临床试验的设计及实施非常复杂，影响结果的因素也非常多。

　　追溯原始研究、回顾差异结果

　　第一批关于腹主动脉瘤的随机对照临床试验（RCT）为EVAR1、EVAR2和DREAM。

　　EVAR1和DREAM提出的命题是，对于传统外科手术或EVAR均能治疗的患者（全身状况且病变解剖形态均良好），如何选择手术方式。中期随访结果表明，EVAR较传统外科手术的安全性更好、手术死亡率更低，上述结果在人们意料之中，也与很多回顾性研究结果相符，因此对于EVAR1的讨论较少。

　　EVAR2提出的命题是，对于无法接受传统外科手术的高危患者，选择EVAR还是保守治疗。中期随访结果表明，EVAR较保守治疗能降低瘤体相关性死亡率，但两者总死亡率无显著差异，似乎意味着积极干预高危腹主动脉瘤的意义并不大，这一结果大大出乎众多专家的意料。

　　解析远期结果、 指出研究方向

　　2010年5月，NEJM发表了EVAR1和EVAR2远期随访结果，且被评为年度最具影响力的研究。

　　总体而言，这2项研究的远期与中期结果并无太大出入。EVAR1依然支持EVAR较传统外科手术的围手术期死亡率更低，但在8年随访中，两者总死亡率相同，且EVAR组移植物相关性并发症、再次干预比率和花费更高。上述结果彰显了EVAR的优缺点，但能否说明高危腹主动脉瘤不宜进行腔内修复呢？事实上，EVAR瘤体相关性死亡率降低本身说明了技术的有效性，但这种有效性却因其他致死性病因而大打折扣。因此，研究更好的预测瘤体破裂的指标对治疗时机和方法选择可能有重要意义。

　　启迪中国学者、思考未来发展

　　客观而言，EVAR1和EVAR2的研究设计十分严谨，8年随访结果有很强的临床指导意义，这种循证医学的科研手段和作风值得我们认真学习。我们不缺乏临床经验，但缺乏原始创新和循证医学思维，一味追求标新立异和浮躁的学术氛围是临床与科研的大敌。从另一角度而言，即使指南也无法完全指导个案诊治，临床实践应充分考虑患者、医生和设备三方面条件，三者完美结合才能获得良好疗效。时至今日，更多专家仍认为EVAR更适于全身状况较差的高危患者。

　　此外，医学技术在不断发展。EVAR1和EVAR2开展于1999-2004年间，时隔6年，技术与器材又发生了巨大变化，倘若再次进行试验可能会得到不同结果。

　　EVAR试验带来了很多证据与启示，但无法解答所有疑问，我们仍然需要进行长期、动态、客观的研究与探索。

　从技术解析到临床实践：评点主动脉经导管瓣膜置换（PARTNER）研究

　　复旦大学中山医院葛均波、周达新教授

　　PARTNER研究结果简介

　　对于有严重主动脉狭窄但不能接受手术的患者，1 年时经导管主动脉瓣置入术（TAVI）组全因死亡率为30.7%，标准治疗组为50.7%。两组复合终点发生率分别为42.5%和71.6%。在1 年时生存的患者中，TAVI 组心脏症状发生率低于标准治疗组（25.1%对58.0%）。此外，TAVI 组30天时严重卒中和严重血管并发症发生率较高。

　　研究价值阐述

　　虽然PARTNER研究样本量较小（358例），但其结果已使人们清楚地认识了经导管主动脉瓣置入术（TAVI）的安全性和疗效。

　　作为全球首项前瞻性、随机对照、多中心队列研究，PARTNER研究将为疾病治疗提供重要证据。主要研究者莱昂（Leon）博士认为，对于无法进行外科手术的主动脉瓣狭窄患者，TAVI应作为标准化治疗常规应用，且逐渐更新的治疗器械有助于降低并发症发生率。此外，TAVI的治疗价值更有赖于对生物瓣的耐用性评估，这需要对TAVI患者进行长期临床随访（包括定期超声检查）。

　　术式优劣比较

　　外科瓣膜置换术技术成熟、疗效确切，因此TAVI仅限于严重主动脉瓣钙化狭窄和（或）关闭不全伴其他严重的心脏或非心脏疾病，且不宜接受传统外科瓣膜置换术的“终末期”高危患者，不适用于单纯不愿接受外科瓣膜置换术的患者。此外，外科瓣膜置换术手术创伤大，需要体外循环、麻醉复苏，仪器设备要求复杂，手术适应证较窄。而TAVI相对手术创伤小，不需要体外循环，患者术后恢复快。（注：TAVI示意图见C2版）

　　拉扎尔（Lazar）教授指出，如何选择TAVI患者非常重要，必须包含外科医生的意见，EuroSCORE往往过高评估患者的死亡风险。对于预期生存期较长的主动脉瓣狭窄患者，不考虑予以TAVI（鉴于该手术30天卒中和血管事件的高发）。

　　TAVI技术解析

　　经皮带瓣膜支架的发展已历经三代。第一代为聚氨酯瓣膜；第二代为牛心包瓣膜；第三代的代表性产品为Cribier-Edward生物瓣（马、牛心包制成）和CoreValve生物瓣（猪心包制成，附着于自膨镍钛支架）。TAVI的途径有顺行法和逆行法2种，技术均可行，但各有优缺点。

　　顺行法为经静脉穿刺房间隔经左心房-二尖瓣-左心室途径。优点：①顺血流方向经过房间隔和二尖瓣，易通过主动脉瓣，心脏搏动对支架瓣膜影响小，定位准确；②使用较大鞘管，可置入较大型号的瓣膜支架；③可用于伴严重周围动脉粥样硬化患者（在主动脉瓣钙化患者中很常见），避免动脉并发症。缺点：①需要穿刺房间隔，操作较复杂，对导管技能要求高；②可能造成二尖瓣损伤；③因长期机械应力作用于支架及周围组织回缩可能导致瓣周漏。

　　逆行法为穿刺股动脉经主动脉途径，操作相对简单，适用于伴主动脉瓣反流患者。自膨胀机械力可适应扩张的主动脉瓣环，允许放置更长的支架，能与主动脉瓣环、升主动脉更紧密铆合而不易移位，但支架球囊常难以通过严重狭窄的主动脉瓣口而致手术失败，且无法置入较大型号支架，易在严重动脉粥样硬化患者中引起血栓栓塞。此外，该方法是否会发生迟发性主动脉破裂尚不明确。

　　另有一种非体外循环-心尖穿刺途径，需在杂交（Hybrid）手术室中完成，放置临时起搏器，通过胸部小切口-荷包-穿刺心尖-透视下将导丝顺行置入主动脉-建立轨道-快速起搏及预扩主动脉瓣，经心尖置入人工主动脉瓣，相对较方便。

　　TAVI应用实践

　　目前，全球已有超过2万例患者接受了TAVI。我院于2010年10月3日完成一例TAVI并获得成功，目前患者正在密切随访中。

　　由PARTNER研究可见，主动脉瓣膜疾病的介入治疗前景远大，为大批中国老年瓣膜病患者带来了福音。值得指出的是，该技术操作较为繁琐，球囊扩张瓣膜和瓣膜释放时有可能导致严重钙化的瓣膜碎片脱落导致脑梗死。然而，可以预言，随着这一技术和器械的不断发展完善，TAVI很快会成为治疗主动脉瓣狭窄的主要手段。