尖端扭转型室性心动过速1例
患者女性，81岁，因慢性咳嗽、咳痰伴喘憋5年，加重伴发热1周入院。诊断为慢性喘息型支气管炎急性发作、肺部感染、心律失常（Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞）。
病历摘要
主诉及现病史 患者女性，81岁，因慢性咳嗽、咳痰伴喘憋5年，加重伴发热1周入院。入院前曾先后应用克林霉素、利巴韦林、头孢呋辛钠、头孢哌酮/舒巴坦抗炎治疗，但症状无好转，为进一步诊治收入我院。
既往史 高血压病和腔隙性脑梗死，1年前出现心律失常（Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞），服用茶碱缓释片，心率55~70 次/分。
入院后查体 体温 37.7℃，血压 140/70 mmHg，患者精神弱，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。心率70 次/分，律齐。
心电图检查 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，QT间期0.41 s。
诊断 慢性喘息型支气管炎急性发作、肺部感染、心律失常（Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞）。
治疗经过 入院后给予美洛培南、甲泼尼龙、氨茶碱、盐酸氨溴索治疗5 d，患者肺部喘鸣音仍明显，痰培养结果均为白色假丝酵母菌。根据药物敏感试验给予氟康唑注射液200 mg，1次/日抗真菌治疗。输注10 min后患者心电图显示频发室性早搏，遂即静脉推注利多卡因及静脉滴注氯化钾，10 min后心电图显示尖端扭转型室性心动过速，继而出现心室颤动。立即给予心肺复苏、电除颤、补充血钾等治疗后恢复窦性心律。次日输注氟康唑注射液5 min后再次发生尖端扭转型室性心动过速和心室颤动。停用氟康唑注射液，改用伊曲康唑注射液抗真菌治疗。此后未再出现尖端扭转型室性心动过速和心室颤动。
讨论
患者发病过程提示，尖端扭转型室性心动过速和心室颤动与氟康唑注射液有关。氟康唑注射液是一种新型的合成氟代三唑类抗真菌药物，对真菌细胞色素P450依赖酶的抑制作用具有高度特异性，有广谱抗真菌作用。与其他抗真菌药物相比，氟康唑价格低廉，不良反应相对较少，已成为临床抗真菌治疗的一线药物。
氟康唑注射液引起尖端扭转型室性心动过速及心室颤动的可能机制为：① 三唑类药物对细胞色素P450 3A4和2C9代谢途径具有抑制作用，导致相关药物的血药浓度升高；② 氟康唑可造成低血钾，导致QT间期延长或尖端扭转型室速，但氟康唑引起QT间期延长与剂量无关。老年、伴低钾血症、低镁血症、心动过缓、肝肾功能不全、脑血管疾病者和有潜在室性心动过速或心室颤动者（如冠状动脉疾病患者） 应用氟康唑注射液发生心律失常的风险较高。临床应用氟康唑时，应避免同时应用其他可导致QT间期延长的药物，如阿司米唑、胺碘酮等。
三唑类抗真菌药物在我国已经上市20余年，临床应用广泛，不良反应与国外报道相似。本例提示，临床应用氟康唑注射液时须严密监测患者心电图，一旦出现异常反应应立即停药并对症治疗。
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