警惕不典型症状的主动脉夹层
一位67岁患者到某医院看急诊，家属代主诉为腹泻，病人进入急诊科时已经处于休克状态，接诊医师立即收进急诊抢救室，给予输液抗休克等治疗。因患者白细胞高，先后拟收住于消化内科及感染科但没有床位，又因肌酐偏高收住于肾内科，结果患者在入住肾内科约四小时后，突发心跳呼吸停止，经过及时的心肺复苏，患者恢复自主心跳，转入ICU，但于当天20：40抢救无效，最终宣布死亡。
一位67岁患者到某医院看急诊，家属代主诉为腹泻，病人进入急诊科时已经处于休克状态，接诊医师立即收进急诊抢救室，给予输液抗休克等治疗。因患者白细胞高，先后拟收住于消化内科及感染科但没有床位，又因肌酐偏高收住于肾内科，结果患者在入住肾内科约四小时后，突发心跳呼吸停止，经过及时的心肺复苏，患者恢复自主心跳，转入ICU，但于当天20：40抢救无效，最终宣布死亡。尸体解剖结果为I型主动脉夹层，其详细结果为：主动脉前壁瓣环上方5.5cm 处部分内膜和中膜变性、坏死伴横行撕裂，血液进入主动脉壁间形成夹层，病变累及升主动主动脉弓、降主动脉近段及左颈总动脉、左锁骨下动脉和头臂干始部。升主动脉壁间积血经主动脉根部上方4.5cm处后外侧破出，至心包积血200ml.脑、肾、肝、脾、肾上腺及肠细膜动脉硬化。患者从初诊到死亡时间大约为26小时。
无独有偶，笔者在回顾近几年病案时，发现2008年同样发生一例以腹泻为首发表现的主动脉夹层，最终结局也是死亡。内科教材上描述主动脉夹层的典型症状是撕裂样胸痛，但不典型症状可以有多重表现，给临床医师诊断带来极大难度。打个比方，急性心肌梗死的延误诊治，如同火车失事，危险但生命或许有救，但主动脉夹层的误诊就如同飞机失事，打击是毁灭性的。临床研究已证实，未经治疗的急性主动脉夹层50%于48小时内死亡，70%于一周内死亡，90%的患者于一个月内死亡，这就要求接诊医师具备高度的警惕性，力争在第一时间排除该类灾难性的危重病。
医生在接诊患者时，对于代主诉或者文化程度不高患者的主诉一定要反复详细论证，结合体征，去粗取精、去伪存真，以挖掘潜在的危险。比如第一个患者尽管代主诉为腹泻，尽管白细胞稍高，尽管肌酐值偏高(Scr: 163.00umol/l), 但这三者均不足以致命， 真正重要的是在成功处理休克之后，还要挖掘休克的原因，因为休克也可能是主动脉夹层发生撕裂进展的不典型表现。（孙忠河 程守勤 整理）
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