1988年，Pickering等首次描述了肾动脉狭窄(RAS)患者反复发作性肺水肿的现象，其中双侧RAS患者较单侧狭窄者更为常见，而不依赖于患者的心功能水平；肾动脉支架植入术可消除大部分患者的肺水肿发作。随后，较多双侧、单侧RAS和急性肺水肿的病例和临床研究被陆续报道。因RAS患者多无慢性心功能不全病史，肺水肿发作多呈突发性和一过性的特点，习惯称之为一过性肺水肿(flash pulmonary edema，FPE)。

　　来自临床和实验研究的证据表明，双侧RAS导致的肺水肿存在独特的病理生理机制和临床特点。2011年，Messerli等建议将双侧RAS合并FPE命名为Pickering综合征。本文主要从其病理生理机制、临床特点及治疗上进行综述。

　　一、 概述 Pickering综合征属于心肾交集性疾病，即Ⅲ型心肾综合征（或急性肾心综合征）。不管病因如何，左室舒张末压的急剧升高是发生FPE的主要原因，也是所有肺水肿发生的共同原因。但是，FPE与其他形式的急性失代偿性心功能不全所致肺水肿的不同在于其内在病理生理机制，FPE时其肺泡和肺组织间隙水肿可在几分钟之内发生而危及生命。

　　二、流行病学

　　 肾动脉粥样硬化是RAS的最常见病因，在老年患者中发病率较高。肾动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的局部表现，冠状动脉、颈动脉、脑血管和周围血管等均可累及，少数为多发性大动脉炎或肌纤维发育不良，后者多为年轻人RAS的主要原因。一项荟萃研究显示，在26项涉及30092例进行冠状动脉造影的可疑冠心病患者的研究中，RAS达50 %者占8.0%(3.1%～22.9%)；其中所有RAS患者中，双侧RAS占20.3%。

　　FPE发病率报道不一，可能与压力负荷及肾损害程度有关。Messina等报道的17例RAS患者中16例有双侧RAS，他们的平均血压为207/110 mm Hg，血肌酐35 mg/L，2/3出现FPE发作，尽管有证据提示他们的心功能是正常的。综合以上研究，FPE在RAS中加权发病率为15.3 %，其中双侧RAS的加权发病率为14.3%，而单侧RAS的加权发病率仅为3.5 %。

　　国内崔炜等报道了157例可疑冠心病患者中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)患病率为14.O%，在95例确诊冠心病患者中患病率为25.9%。杨进刚等对370例可疑冠心病患者行冠状动脉造影同时行肾动脉造影，ARAS检出率为17.0%。北京大学第一医院的资料显示，ARAS在脑血管疾病患者中的检出率为30.0%，在下肢血管血栓栓塞性疾病人群中检出率最高，达40.O%。但尚缺乏关于RAS并发FPE发生率的报道。

　　三、病理生理机制

　　双侧RAS致FPE的病理生理机制主要有3个：(1)压力性利钠机制缺失( pressure natriuresis)；(2)血流动力学负荷增加和心脏舒张功能障碍；(3)肺毛细血管血气交换功能障碍。

　　相关动物模型揭示了单侧与双侧RAS致FPE可有不同的病理生理过程。单侧RAS相当于“两肾一夹(2K1C)”的高血压动物模型，狭窄侧肾脏灌注明显降低，激活同侧肾素-血管紧张素．醛固酮系统（RAAS），导致钠水潴留，并进一步激活交感神经系统，导致血压急剧升高。而对侧正常肾在高灌注和高血压的作用下，反馈机制使肾脏髓质血流量增加及肾小管重吸收钠减少，肾脏髓质血流量的增加使肾间质静水压增加，从而使肾小管周围正常的渗透梯度破坏，产生利尿作用，即压力性利尿作用。但双侧RAS或孤立RAS相当于“一肾一夹(1K1C)”动物模型，压力性利尿现象往往缺失，钠水潴留将导致血容量的增加。

　　RAS与心室重构和血管壁僵硬增厚密切相关。动脉压持续增高使心肌产生向心性肥厚、左室舒张功能障碍，而动脉粥样硬化本身可导致血管顺应性降低，在心脏、血管顺应性降低的情况下，对血管内容量及收缩压变化的反应能力明显下降，即使血容量及收缩压的轻微变化均可导致左室舒张末压、左房及肺静脉压力的急剧变化，导致FPE的发生。在RAAS及交感神经系统的交互作用下，血管阻力增加，心肌耗氧量显著升高，冠状动脉供氧相对不足，也加剧了FPE的出现。

　　另外，心率增快和心舒期的缩短，回心血量的减少，也部分参与了FPE的发生和发展。 在FPE的病理生理机制中I肺毛细血管的应激能力下降及其渗漏性增加亦是重要的参与因素，但往往易被忽视。急剧升高的左心室压力传递至左心房、肺静脉和受损的肺毛细血管，肺毛细血管压力超过20-25 mm Hg时，大量水液通过内皮屏障渗入肺间质，并充满肺泡腔。

　　同时，高水平的血管紧张素Ⅱ及儿茶酚胺、肉皮素I等血管活性物质可显著增加肺毛细血管-肺泡屏障的通透性。有动物实验研究发现，血管紧张素Ⅱ能诱发兔出现肺水肿，而AT1受体拮抗剂可明显阻断这一过程，证实了血管紧张素Ⅱ在肺毛细血管功能障碍和FPE发病中的重要作用。

　　在较严重的双侧RAS患者中，以上提到的多种机制的联合作用和相互促进作用将可能克服机体的保护机制，而导致肺泡积液的发生。而在不稳定的条件下，血压、钠水潴留、肾脏灌注压和（或）心肌缺血的轻微波动都可能激发FPE。一旦FPE发生，心脏泵功能也随之下降，肾灌注进一步降低，从而形成恶性循环。

　　四、临床特点

　　 Pickering综合征的确诊，以及双侧RAS与单侧RAS的鉴别，对临床工作很重要，但也有一定的难度。

　　在Pickering等报道的一组患者中，RAS确诊之前FPE的平均发作频次为2.3。一项荟萃分析中，87例Pickering综合征患者平均年龄为63岁，47 %为男性，73%为吸烟者；58%患者合并冠状动脉病变，40%的患者曾被诊断有心功能不全；他们的平均射血分数( EF)为49 %，一半患者左心室肥厚；94%患者存在肾功能不全，其平均血肌酐水平为38 mg/L(336 p4mol/L)；对FPE而言，仅7%患者在确诊前有1次FPE发作史，93%患者反复发作FPE。

　　FPE通常表现为突发的、严重的、无明确诱因的呼吸困难，即“一过性肺水肿”，而此时左室收缩功能往往是正常的。偶然情况下，因存在冠状血管病变，而误认为FPE的病因是心肌缺血，但冠脉造影却无发现有明显影响血流的血管狭窄。而左室收缩功能正常，容易导致医生做出错误的安全性评估，或获得非心源性肺水肿的结论。Pickering综合征一个有趣的特点是常常夜间发作，这可能与RAS患者呈倒勺型夜间高血压有关。

　　五、治疗

　　Pickering综合征的治疗可分为两个阶段。(1)急性期，即发生FPE和高血压急1症，需要紧急治疗。有效的降压往往能迅速缓解FPE。，但降压可加重肾灌注的不足和肾功能不全，尤其在使用ACEI或ARB类药物时，对控制FPE常常特别有效，但可导致急性肾衰竭，血流动力学稳定后，持续应用此类药物应十分慎重。襻利尿剂可促进钠的排泄，缓解钠水潴留，建议在急性期使用。

　　值得注意的是，目前尚无治疗Pickering综合征急性期的统一方案或指南。(2)稳定期，肺水肿缓解，血流动力学稳定后，推荐肾血运重建术，解决肾脏低灌注状态。手术和经皮肾动脉介入治疗均曾成功应用于RAS和FPE。在肾血运重建术后，血管紧张素、醛固酮水平降低，血压下降，肾小球滤过率上升，并出现利钠、利尿现象。

　　但手术比介入治疗存在更高的病死率和较多的并发症。对于血流动力学不稳定及反复发作难以缓解的充血性心衰或肺水肿的患者，ACC/AHA指南赞同把经皮肾动脉介入治疗作为1级推荐治疗方式。成功的肾血运重建术可显著缓解FPE，有证据显示支架置入优于球囊扩张，尤其是人口处狭窄的动脉粥样硬化患者。

　　对于急性心衰合并肾血管和冠状血管病的患者，支架置人术获益是相同的，而且获益独立于冠状动脉血运重建术。我们曾遇到一例双侧RAS致Pickering综合征的患者，在急性期应用传统的降压药物（包括硝普钠等）无法控制患者的病情，但应用ARB后，患者肺水肿迅速缓解，尽管肾功能进一步严重下降；病情稳定后，患者接受了经皮肾动脉造影和支架植入术，肾功能恢复，随访2年肾功能稳定。

　　Pickering综合征是心肾综合征中的独特类型。心肾综合征是一个模糊的概念，而且其确切病理生理机制仍不清楚。但Pickering综合征存在明确的界定和病理生理机制。因此，从某种意义上讲，Pickering综合征可成为理解心肾相互作用的重要模型。