[接《伤“心”的外伤1》]

　　10月4日

　　节段性室壁运动异常，三尖瓣反流（中量），左心收缩功能减退（中度），射血分数（EF）36%。

　　10月18日

　　心包积液（中量），节段性室壁运动异常，左室增大，二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少～中量），左室舒张功能减低，左心收缩功能减退（中～重度），EF 35%。

　　10月21日

　　节段性室壁运动异常，左室增大，二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少～中量），左室舒张功能减低，左心收缩功能减退（中～重度），EF 34%。

　　10月26日

　　心包积液（少量），节段性室壁运动异常，左室增大，二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少～中量），左室舒张功能减低，左心收缩功能减退（中～重度），EF 34%。

　　10月28日

　　节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤，左心增大，二尖瓣、三尖瓣反流（少量），左心收缩功能减退（中～重度），心包积液（微量），EF 34%。

　　11月5日

　　节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤，左心增大，二尖瓣、三尖瓣反流（少量），左室舒张功能减低，左心收缩功能减退（中～重度），EF 35%。

　　图6 超声心动图动态监测结果

　　专家意见

　　TMI少见但致死率高

　　方唯一教授 外伤性心肌梗死（TMI）指既往健康或无明显心肌缺血症状者在创伤后出现心电图异常和心肌血清酶学或心肌肌钙蛋白升高，并符合急性心肌梗死（AMI）动态演变的疾病。TMI为心脏创伤罕见并发症，在心脏创伤中发生率仅为5%～9%，死亡率则高达69%。

　　周玉杰教授、杨士伟副教授 TMI罕见但致死性高，对该病的理解主要来自一些散在病例报告。克里斯坦森（Christensen）等检索1974年～2006年发表的65篇相关文献共发现77例TMI。既往我们[Heart Lung 2012，41（3）：294]也曾报告1例冠脉造影正常的陈旧性青年TMI病例，与该例类似。

　　张丹教授 TMI发病率低。在Christensen分析的77例TMI患者中，82%在45岁以下，仅有2.5%超过60岁；最常见原因为车祸伤；最易损伤的冠脉分支为靠近胸壁且垂直走行的左前降支（76%），其次分别为右冠脉（12%）和回旋支（6%）。

　　外伤后多机制可致冠脉损伤

　　周玉杰教授、杨士伟副教授 外伤严重程度与冠脉损伤程度无明确相关性。TMI可见于直接胸部撞击伤，亦可见于低速交通事故。其主要发病机制是冠脉血管壁在剪切力作用下发生内膜撕裂、夹层及内膜下血肿，继发血小板聚集和血栓形成，机制还包括冠脉破裂、心包血肿压迫冠脉及冠脉闭塞性夹层，也可在既往已有斑块的基础上合并斑块内出血。左前降支易受累的主要原因可能是由于其靠近胸骨并垂直走行，剧烈加减速的冲击力造成内膜撕裂，尤其是近中段连接处。

　　张丹教授 Christensen分析的77例TMI中，有12例冠脉完好，说明其机制可能为血管痉挛或阻塞后再通（血栓自溶）；有31例冠脉梗阻者并未发现动脉硬化斑块，提示外伤与冠脉阻塞间存在因果关系。

　　综合多因素重视早期诊断

　　早期诊断存在困难，症状常被掩盖

　　方唯一教授 胸部创伤后的外伤性胸痛常较剧烈，会掩盖缺血性胸痛，临床易误诊。

　　张丹教授 本例中医师分析了早期诊断TMI的困难。TMI发生与外伤严重程度不相关，由于在外伤尤其是外力作用于胸部的患者中，心肌缺血临床症状常被混杂症状掩盖，有必要进行全面、动态心脏检查，以免漏诊和误诊。

　　病史采集注重细节，综合检查早期诊断

　　周建芳医师、杜斌教授 提高早期诊断的准确性是亟待解决的临床难题。

　　对创伤患者，明确创伤机制有助于判断可能存在的器官和（或）组织损伤。须指出的是，在病史采集过程中，许多医生未认识到了解受伤详细过程的重要性，从而影响对病情的早期判断。例如，对一例车祸患者，采集病史时应尽可能了解车祸发生的具体情况，患者当时所处的位置等细节。如系正面撞击引起车祸，患者为驾驶员，则方向盘对胸部的撞击除可能致血气胸外，还有主动脉夹层或撕裂、心肌损伤或心肌梗死（心梗）等可能。

　　另外，对多发创伤患者，不能单纯根据患者主诉判断可能的器官和（或）组织损伤。此时，某个部位引发的疼痛或不适有可能掩盖其他部位创伤后的临床表现。这在文献中被称为分散疼痛（distraction pain，distracted pain）。因此，须综合体格检查、实验室和影像学检查进行判断。

　　对于本例，尽管了解坠落受伤的细节（如身体哪部分最先触地）可能存在一定困难，但临床医生在病程早期即注意到心电图和心肌酶的动态变化，并未造成误诊和漏诊。

　　TMI的症状易被骨折或软组织损伤引起的疼痛所掩盖。对于该类患者，应常规行心电图和心脏超声检查，监测心肌酶变化，以做到早期诊断。心肌挫伤临床表现可与心梗相似，必要时可通过冠脉造影、多排螺旋CT冠脉成像、心脏MRI检查鉴别。

　　胸部外伤后重视心脏检查，冠脉造影用于判断血管损伤

　　方唯一教授 对胸部外伤患者应常规行心电图检查，心电图异常者应进一步检查心肌酶和肌钙蛋白。但由于心脏挫伤常致心肌损伤，也会出现心电图异常和心肌酶释放，故最终确诊仍须依据冠脉造影。近年有研究报告利用延迟显像的MRI作为鉴别TMI与心脏挫伤的无创性工具。

　　该例正是TMI典型病例，提示对任何胸部疼痛（包括外伤性、自发性和诱发性）应积极行心电图检查以免漏诊并发症或伴发症，必要时检查心肌酶。

　　周玉杰教授、杨士伟副教授 早期识别和诊断TMI对及时选择恰当的治疗方案具有重要意义。冠脉造影是诊断血管损伤的最佳方法，经食道超声和血管内超声（IVUS）亦有助于诊断。在TMI患者中，冠脉造影完全正常者占15.8%，仅1支血管闭塞者占56.6%。对冠脉造影正常的TMI，最可能的解释为血管痉挛或血栓自溶。

　　权衡脏器损伤情况，及早重建冠脉血运

　　周建芳医师、杜斌教授 目前TMI治疗各异，可能受以下因素影响。

　　1. AMI发生原因。目前以冠脉夹层导致心梗病例报告最多，而假性动脉瘤、动静脉瘘、冠脉受压、血栓形成、缺氧、休克等也可引起心肌缺血。不同机制所致心梗处理不同。如为休克引发心梗，应积极纠正休克，维持心脏灌注；若因缺氧和血管痉挛致病，可根据病情行适当氧疗；对冠脉血栓形成者，及时行血管再通尤为重要。

　　2. 创伤严重程度。对存在颅脑损伤、实质脏器损伤合并严重出血或出血风险高的患者，如合并AMI，治疗将存在矛盾。以本例为例，患者为左前降支阻塞，心脏收缩功能明显下降，挽救心肌细胞、改善心脏功能非常重要。但在病程早期由于无法完全排除颅内出血，抗栓、溶栓治疗风险大，且患者入院时已错过经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）最佳治疗时机，因此仅采取抑制心室重构、控制心衰等药物治疗。

　　根据相关病例报告治疗经验，如心梗为创伤引起，且冠脉造影证实存在血管阻塞，在尽快处理其他脏器损伤同时，应考虑血管再通治疗。对出血风险小的患者可行经皮冠状动脉介入术（PCI）或血栓抽吸术，术后如需抗凝可选择肝素（可被鱼精蛋白中和），适量下调抗血小板药物剂量，同时密切监测血红蛋白、红细胞压积、意识状况；对出血风险高者可仅行PTCA。

　　周玉杰教授、杨士伟副教授 TMI最佳治疗方案仍有争议。个体化治疗策略应基于临床表现及造影结果。对某些患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）可获得良好效果，但开胸手术在复合性外伤患者中常伴较高术后并发症风险。尽管外伤性血管损伤存在自愈可能，但部分可发展为动脉瘤或晚期冠脉闭塞，对此类患者行PCI治疗也可能取得一定疗效。亦有学者认为，只要无进行性心肌缺血证据，保守治疗不失为一种选择。曾有研究者报告，TMI患者在接受药物保守治疗6个月后冠脉夹层自行愈合。我们认为，尽管外伤性冠脉夹层存在自愈可能，但对TMI患者，早期血运重建有助于预防心肌重构。

　　方唯一教授 TMI处理目前无指南可循，最有效手段是尽早开通闭塞冠脉。既往有溶栓治疗成功个案，但创伤后出血风险使多数患者只能接受保守治疗。近年来，随着介入治疗发展，急诊PCI成为首选治疗方案，已有较多成功救治案例。由于TMI多见于年轻患者，通常预后优于冠心病心梗。但对胸部外伤严重或有复合伤者，外伤手术同期进行CABG也是较好的选择。

　　张丹教授 对本例的处理值得借鉴。由于很大比例的TMI是由于内膜撕裂、夹层和内膜下血肿引起，溶栓治疗可能会加重病情，此时PCI被认为是更优的冠脉血运重建方案。TMI的治疗时机较单纯AMI难以把握。有研究者曾报告1例TMI在早期PCI后10小时即出现大量颅内出血，因此，早期PCI治疗指征宜严格。对外伤较重或有重要脏器损伤者，应首先治疗脏器损伤，稳定生命体征和内环境，不可冒然行PCI，术中、术后抗栓治疗可导致致死性出血并发症。

　　总之，TMI治疗须个体化。临床医生选择方案时应综合考虑其他脏器损伤和全身状况，优先处理危及生命的病情；同时须严格把握心脏介入手术适应证，正确评估重要脏器尤其是颅脑出血的风险，权衡利弊，不可顾此失彼。

　　本期讨论专家（按姓氏拼音首字母排序）

　　上海交通大学附属胸科医院方唯一

　　重庆医科大学附属第一医院张丹

　　北京协和医院周建芳、杜斌首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰、杨士伟