病历介绍

　　患者男，25岁，因“高处坠落伤20小时”于2010年10月4日入院。患者自5米处坠落，无意识障碍、胸闷胸痛、呼吸困难、头晕头痛、恶心呕吐及发热等症状，于当地医院接受急救处理（具体不详），10月4日10时57分就诊收入重症医学科。患者既往体健，有吸烟、饮酒史，否认高血压、冠心病、 病史。

　　体格检查

　　脉搏105 次/分，呼吸26次/分，血压119/65 mmHg。平车推入病房，表情痛苦，神志清楚，对答切题，查体欠合作。颜面部见紫色瘀斑，肿胀明显，以右颧弓处为重，双眼睑肿胀，右侧外耳道见血性分泌物（干涸），双鼻孔可见血痂，口鼻部肿胀。双肺、心脏及腹部查体未见异常。生理反射正常，病理反射未引出。

　　实验室及辅助检查

　　血白细胞（WBC）13.14×109/L，中性粒细胞（N）81.6%。D-二聚体6078 ng/ml。肌酸激酶（CK）10200 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）835 U/L。

　　心电图提示窦性心动过速，见异常Q波（广泛前壁）、ST段抬高（广泛前壁）（图1）。心脏超声见节段性室壁运动异常，三尖瓣反流（中量），左心收缩功能减退（中度），射血分数（EF）为36%。X线片和头颅CT显示多发骨折。腹部B超提示肝周少量积液。

　　入院诊断

　　高处坠落伤（头面部外伤、四肢多发伤、多处软组织挫伤）；急性广泛前壁心肌梗死（心梗）。

　　治疗经过

　　入院后考虑患者存在颅脑外伤及多发骨折，且已超过紧急开通血管治疗的时间窗，故决定择期行手术治疗。严密监测各项指标，未行抗栓治疗。予以药物治疗阻断肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统，抑制心室重构、控制心衰。10月22日（伤后19天）ECT心肌断层显像中左室心尖部及广泛前壁见放射性分布稀疏缺损区。

　　10月27日（伤后24天），患者常规接受冠脉造影（图2）及经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），右冠指引导管到达左冠脉开口处。PILOT导丝试探数次后通过左前降支近端闭塞病变至远端，造影未见血管显影。以Ryujin plus球囊2.5×20 mm序贯扩张左前降支近中段，重复造影血管显影不佳，远端血流心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级为0～1级，送抽吸导管至中段，反复抽吸5次，可见白色碎片，重复造影血管情况无改善，再以10～18 atm扩张左前降支，远端血流有改善。冠脉内注射尿激酶25万U，注射过程10分钟，患者无不适，注射后复查造影无改善。冠脉内注射替罗非班后静脉内持续泵入。复查造影见左前降支近段99%局限性狭窄，中远段均匀狭窄70%～80%，未见斑块。考虑为左前降支内弥漫性血栓，部分已开始机化，须继续抗栓治疗。故给予低分子量肝素（4000 AxaIU q12h）、阿司匹林（100 mg qd）、氯吡格雷（75 mg qd）、卡维地洛（25 mg bid）治疗19天。

　　11月15日（伤后43天）患者接受冠脉造影复查及经皮冠状动脉介入术（PCI）。造影见原狭窄的左前降支中远段已基本恢复正常，近中段局限性狭窄约90%，远端血流通畅，TIMI 分级3级。置入BMW导丝顺利通过狭窄部位，沿导丝放入血管内超声（IVUS）导管，检查整个冠脉未见动脉粥样硬化及严重内膜增生，管腔均匀光滑，狭窄处可见内膜撕裂。根据上述结果决定在狭窄局部放置一枚支架，送入TiTAN 4.0×13 mm支架，以20 atm压力释放，造影显示支架位置及膨胀良好，复查IVUS见支架贴壁良好，未见残余狭窄。造影见远端血管通畅（图3）。退出导丝，行左室造影见左室扩大，前壁及心尖部活动明显减弱，可见心尖部室壁瘤（图4），下后壁心肌运动正常。

　　11月21日（伤后49天）患者出院，一般活动无明显不适，血压及心率平稳。

　　诊治体会

　　TMI早期识别存在困难

　　胸部外力致外伤性心肌梗死（TMI）非常少见。早期诊断存在困难：① 通过症状、体征、实验室检查及心电图难以区分TMI与心肌挫伤；② 早期诊断思路常被外伤后胸部软组织挫伤或骨折所致疼痛等不适干扰；③ 叙述病史时患者常有头面部外伤甚至意识障碍，很难表述急性心梗胸痛症状的特点。因此，医生接诊胸部外伤患者时很难想到TMI。由于TMI多见于急诊，从心梗分类和急诊处置角度，提出急性外伤性心肌梗死（ATMI）的名称更适用于临床早期诊断分类及抢救。

　　临床处理原则及预后

　　临床中对TMI的处理应遵循以下原则。

　　1. 对于外伤程度轻，无明显骨折、颅脑外伤和其他脏器损伤的患者，采用内科急性心梗方案尽早标准化治疗。

　　2. 对外伤程度重者，应优先根据创伤后外科处理原则治疗，同时注意防治心梗后并发症。出现以下情况者应入住重症医学科，行严密监护，考虑择期介入手术：① 危及生命的多发伤、多部位骨折；② 颅脑外伤并实质出血；③ 胸腹脏器活动性出血损伤；④ 严重凝血障碍；⑤ 创伤及并发症伴生命体征难以稳定。有条件时对上述患者也可在外科手术干预的同时考虑行急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

　　3. 加强治疗。对外伤手术后或接受保守治疗的患者，在保证全身血流灌注前提下，应重点对心功能进行动态评估（本例中心电图及超声心动图的动态变化见图5和C5版图6），通过限制液体入量、阻断RAS系统、抑制心室重构改善心功能。预防外伤后继发感染、控制肺静水压、维持内环境稳态、合理调节血管活性药物维持循环血压稳定以及调节适合的呼吸机参数等，均是对症支持治疗的重要细节。

　　4. 把握介入治疗的时机。急诊进行冠脉内溶栓或PTCA仍是TMI的首选治疗策略。由于支架置入过程的肝素化及术后抗凝治疗，因此要除外颅脑、胸腹脏器活动性出血，对TMI介入手术适应证的把握应更严格。

　　预后方面，有资料表明，TMI患者会出现心室扩大、心功能异常，但通过治疗心功能有明显改善。本例在介入治疗后心功能亦明显好转。TMI多发生于既往身体相对健康者，且中青年较多，因此，相对于急性心梗，其近期和远期预后均较好。

[未完待续，接《伤“心”的外伤2》]