在危重症和围手术期患者的治疗中，血压管理是血流动力学支持的核心环节。目前的指南建议，围手术期和危重症患者可能从“较高”的目标血压中获益。然而，需要强调的是，这些推荐意见主要基于观察性研究，这些研究仅表明低血压事件与不良结局之间的相关性，并未证明因果关系。尽管在某些最低限度的血压水平下，干预低血压是挽救生命的必要措施，但干预措施可能带来伤害的阈值尚不明确。事实上，针对低血压进行干预可能带来的危害已被广泛认识。例如，液体复苏、升压药和正性肌力药物常用于提升血压，但这些药物也可能导致液体过载、增加心肌氧耗以及过度的外周血管阻力和血管收缩。此外，有大量研究表明，单纯追求更高的目标血压并不一定能改善微循环灌注。因此，一个关键问题在于：低血压是否是不良事件的直接原因?以及患者是否真的能从更高的血压管理目标中获益?

        基于“保护性血流动力学管理”(例如，减少升压药使用的策略)可能对危重症和围手术期患者有益的假设，近期，Critical Care Medicine杂志发表了一篇题为“Low Versus High Blood Pressure Targets in Critically Ill and Surgical Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials”的文章，通过对现有文献的系统回顾和Meta分析，比较了低目标血压与高目标血压在危重症和围手术期患者中的影响。

        研究团队检索了PubMed、Cochrane和Google Scholar数据库，筛选出28项随机对照试验(RCT)，共纳入15 672名患者。这些研究分为危重症患者(12项研究)和围手术期患者(16项研究)。低目标血压组的平均动脉压(MAP)目标为45～70 mm Hg，而高目标血压组的MAP目标为65～100 mm Hg。研究的主要终点为最长随访时间内的全因死亡率，次要终点包括急性肾损伤、心肌梗死、心力衰竭、房颤、输血需求和住院时间等。

        内容概述

        低目标血压显著降低全因死亡率

        在纳入的28项随机对照试验中，共有23项研究(15 328名患者)报告了全因死亡率数据。结果显示，低目标血压组的死亡率显著低于高目标血压组(13.3% vs 14.4%;相对风险RR=0.93，95% CI：0.87～0.99，P=0.03，I²=0%，图1)。贝叶斯分析进一步支持这一结果，显示低目标血压组有97.4%的概率降低死亡风险(图2)。这一发现表明，低目标血压管理策略可能为患者带来显著的生存获益，尤其是在危重症患者中。值得注意的是，这种死亡率的降低主要由ICU环境中持续超过24小时的治疗研究驱动，而围手术期患者的死亡率差异未达到统计学显著性(1.7% vs 1.9%，RR=0.91，95% CI：0.68～1.22，P=0.53，I²=0%，图1)。

        图1 低目标血压与高目标血压对全因死亡率的长期随访影响

        图2 死亡率差异的联合后验分布的概率密度函数

        低目标血压减少房颤发生率和输血需求

        在次要终点方面，低目标血压组的房颤发生率显著低于高目标血压组(3.1% vs 4.0%，OR=0.70，95% CI：0.55～0.89，P=0.003，I²=12%)。此外，低目标血压组需要输血的患者比例也显著降低(16.5% vs 20.5%，OR=0.71，95% CI：0.53～0.97，P=0.03，I²=0%，表1)。这些结果表明，低目标血压不仅改善了患者的生存率，还减少了围手术期和危重症患者中常见的并发症和治疗相关风险。

        表1 主要和次要终点

        其他次要终点未见显著差异

        尽管低目标血压在降低死亡率和某些并发症方面表现出显著优势，但在其他次要终点上，两组之间未发现显著差异。具体而言，低目标血压组与高目标血压组在急性肾损伤(14.2% vs 13.6%，RR=0.98，95%CI：0.74～1.28，P=0.87，I²=42%)、心肌梗死(1.6% vs 1.8%，RR=0.89，95% CI：0.65～1.21，P=0.44，I²=0%)、心力衰竭(0.5% vs 0.7%，RR=0.76，95% CI：0.44～1.32，P=0.33，I²=0%)以及住院时间(平均差异-0.13天，95% CI：-0.56～0.29，P=0.54，表1)等方面均未表现出显著差异。这些结果提示，低目标血压管理策略可能主要通过减少严重的全身性并发症(如房颤和输血需求)来改善患者预后，而对其他器官功能的影响可能较小

        亚组分析与敏感性分析结果

        在亚组分析中，危重症患者和围手术期患者的死亡率差异表现出不同的趋势。危重症患者中，低目标血压组的死亡率显著低于高目标血压组(36.7% vs 39.7%，RR=0.93，95% CI：0.87～0.99，P=0.04，I²=0%)，而围手术期患者中未观察到显著差异(1.7% vs 1.9%，RR=0.91，95% CI：0.68～1.22，P=0.53，I²=0%)。此外，敏感性分析进一步验证了主要结果的稳健性。在仅纳入低偏倚风险研究的分析中，低目标血压组的死亡率仍显著低于高目标血压组(13.0% vs 14.3%，RR=0.93，95% CI：0.87～0.99，P=0.04，I²=0%，图1)。这些结果表明，低目标血压管理策略在危重症患者中可能更为有效，而在围手术期患者中的作用可能受到手术类型和患者基础状态的影响。

        总结

        本文通过系统回顾和Meta分析，探讨了较低目标血压与较高目标血压在危重症和围手术期患者中的管理效果。分析发现，相较于较高的目标血压，较低的目标血压可能为危重症及围手术期患者的管理带来潜在益处。较低目标血压可能显著降低患者的全因死亡率，尤其在危重症患者中效果更为突出。此外，低目标血压还减少了房颤的发生和输血需求，但在急性肾损伤、心肌梗死、心力衰竭和住院时间等次要终点上未显示出显著差异。这些结果支持保护性血流动力学管理理念，即通过避免过度干预低血压，减少潜在的医源性损害，从而改善患者预后。尽管如此，研究仍存在局限性，且低目标血压管理在不同临床场景中的适用性需进一步验证。

        参考文献

        D'AMICO F, PRUNA A, PUTOWSKI Z,et al. Low versus high blood pressure targets in critically ill and surgical patients: a systematic review and Meta-Analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care Med,2024, 52(9):1427-1438. DOI:10.1097/CCM.0000000000006314.