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导语：这些年我们在预防和治疗卒中上取得了不小的进步，但怎么在防止卒中再次发生的同时，减少治疗本身可能带来的风险？本综述详细讨论了怎么用抗血栓治疗来预防卒中再次发生。本次我们特别邀请北京安贞医院心内科主任程姝娟教授，进行专业解读点评。

随着全球人口老龄化的加剧，缺血性卒中已成为导致全球死亡和长期残疾的主要原因之一。尽管在过去几十年中，缺血性卒中的预防和治疗有了显著进步，但该领域仍存在许多研究空白和挑战。目前，抗血小板和抗凝治疗是缺血性卒中一级和二级预防的基石，但如何平衡治疗效果与出血风险仍是一个难题。

2023年10月，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了一篇题为“Antithrombotic Therapy for Primary and Secondary Prevention of Ischemic Stroke”的综述，旨在提供目前可用的抗血栓治疗证据的全面总结，并更新治疗方法，以支持医生为个体患者和卒中的潜在机制量身定制策略。

内容概述

  缺血性卒中的主要类型与复发风险

缺血性卒中约占所有卒中的62%，其复发风险因种族、性别和卒中亚型而异。TOAST分类将缺血性卒中分为五个亚型：心源性卒中（约27%）、隐源性卒中（约35%）、大动脉粥样硬化性卒中（约13%）、小血管疾病性卒中（约23%）和其他确定病因的卒中（约2%）。

  缺血性卒中的复发风险

缺血性卒中幸存者面临较高的复发风险，这一风险因种族、性别和卒中亚型而异。过去六十年来，复发性缺血性卒中和主要血管事件的发生率已显著下降，主要归因于更好的血压控制和抗血栓药物的使用。

  抗血栓治疗的类型与选择

抗血栓治疗包括抗血小板和抗凝治疗。对于大动脉粥样硬化和小血管病变，通常倾向于选择单药或双联抗血小板治疗；而在血液淤滞或高凝状态（如房颤）的情况下，推荐使用抗凝治疗。然而，抗血栓治疗的益处必须与出血风险的增加相权衡，这在药物治疗管理中提出了重大挑战。

  心源性卒中的抗血栓治疗

心源性卒中发生在心脏的血栓或碎片阻塞脑血流时，常见的易患因素包括房颤、心力衰竭、机械瓣膜、感染性心内膜炎和通过卵圆孔未闭的矛盾栓塞。抗血栓治疗是心源性卒中一级和二级预防的基石。例如，直接口服抗凝剂（DOACs）在非瓣膜性房颤患者中预防卒中和系统性栓塞方面，至少与华法林一样安全有效（图1）。在有机械瓣膜的患者中，华法林仍然是标准治疗。此外，对于某些心源性卒中的原因，可能还会考虑外科或设备方法。

  隐源性卒中的治疗挑战

隐源性卒中是指在经过适当诊断评估后，仍无法确定卒中来源的情况。对于隐源性卒中患者，目前尚无特定的抗血栓治疗方案。尽管一些研究尝试了直接口服抗凝剂在隐源性卒中患者中的疗效（表1），但结果并不一致，表明并非所有隐源性卒中患者都能从抗凝治疗中获益。

总结

本综述分析了抗血栓治疗在预防缺血性卒中复发方面的应用，强调了根据卒中不同类型选择合适治疗方案的重要性。在选择缺血性卒中的预防策略时，关键在于找到抗血栓治疗的风险与益处之间的平衡点。对于曾经历过缺血性卒中的患者，制定二级预防方案时，抗血小板或抗凝治疗的选择应基于卒中的特定病因。尽管新型药物如因子XI抑制剂为卒中预防带来了新希望，但它们的疗效和安全性仍需通过更多研究来验证。因此，缺血性卒中的治疗需要根据每位患者的独特情况量身定制，包括临床特征、伴随疾病等。

程姝娟教授：缺血性卒中是危害巨大的血栓性疾病，抗栓是防治的关键。什么是合理的临床抗栓策略、如何平衡抗栓和出血风险，是当前临床亟需解决的实际问题。这篇综述通过汇总抗栓治疗的现有证据，精炼出针对不同脑卒中的具体抗栓治疗方案，对临床实践具有重要的参考价值和指导意义。

缺血性脑卒中包括临床特点各异的多种疾病，根据病因分为5大类（见前文），抗栓治疗无法统一，应遵循个体化的原则制定抗栓策略。抗栓包括抗血小板和抗凝两方面，发病机制决定了抗栓治疗的侧重点。源于脑血管本身病变的大动脉粥样硬化性卒中和小血管疾病性卒中这两种类型，其发病同血管内皮损伤、动脉粥样斑块形成、继发血小板聚集为主的血栓形成有关，因此以抗血小板为主。而来自心腔或瓣膜的血栓导致脑栓塞而促发的心原性卒中，凝血因子增加和局部血流淤滞是血栓形成的主要原因，因此以抗凝为主。最具挑战的是不明原因的隐源性卒中，目前缺乏某种抗栓治疗获益的相关证据。

药物选择和用药疗程应兼顾血栓风险和出血风险。目前常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛，抗凝药包括传统的华法林和新型的直接口服抗凝药如利伐沙班、艾多沙班和达比加群等。动脉粥样硬化导致血管严重狭窄的大血管病变，建议先双联抗血小板（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）再长期单一抗血小板治疗。植入机械瓣膜者，目前只推荐应用传统药物华法林，而心室血栓或植入生物瓣膜者可以应用直接口服抗凝药替代华法林，因前者可以显著降低出血风险。

总之，这篇综述为缺血性脑卒中患者提供了临床可借鉴应用的个体化抗栓策略，强调基于病因和患者临床特点，维持抗栓和出血的平衡，实现临床最大净获益。

参考文献

GRECO A, OCCHIPINTI G, GIACOPPO D, et al. Antithrombotic therapy for primary and secondary prevention of ischemic stroke: JACC state-of-the-art review[J]. J Am Coll Cardiol, 2023, 82(15): 1538-1557. DOI: 10.1016/j.jacc.2023.07.025.

“ ”发布医学领域研究成果和解读，供专业人员科研参考，不作为诊疗标准，使用需根据具体情况评估。

编辑：薄荷

二审：耳朵

三审：清扬

排版：半夏